咯血急救措施（咯血患者的紧急处置）

咯血是临床呼吸内科常见的一种临床症状，如何因咯血抢救不及时会存在生命危险，特别是大咯血需要第一时间急性紧急处置，避免因咯血导致呼吸道窒息的发生。

咯 血

咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出。患者常有喉部痒感,血呈弱碱性、色鲜红、泡沫状、多混有痰液，咯血后数天内仍可咳出血痰。

呼吸道解剖

上呼吸道包括鼻、咽、喉，下呼吸道依次分为气管、支气管、叶支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡。呼吸系统由轮廓、呼吸道和肺组成呼吸道根据解剖部位，又可分为上呼吸道和下呼吸道两部分。

咯血的主要病因

咯血出血的主要的原因有：

①毛细血管通透性增加；

②小血管/小动脉瘤破裂；

③动静脉瘤破裂；

④肺栓塞导致局部组织缺血坏死出血

⑤肺-体循环交通支形成并出血等。

导致咯血常见疾病

支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。

咯血的病因与特点

咯血的按照出血量分级

1、小量：24h之内，咯血量不超过100ml；

2、中量：24h之内，咯血量在100ml-500ml之间；

3、大量：24 h 内咯血 300 ～ 600 ml 或 1 周内咯血大于 3 次，且每次咯血量大于 100 ml 可认为是大咯血（2019咯血诊疗规范）。

咯血与呕血的区别

咯血表现

可以根据年龄、咯血量、以及血的颜色和性状来诊断疾病。

1、年龄：

青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。

40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支/日x20年)者，应高度警惕支气管肺癌的可能。

儿童慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。

2、咯血的量

大咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。

支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。

慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。

3、咯血的颜色

鲜红色——肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血

铁锈色血痰——肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血

砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯杆菌肺炎

暗红色——多为二尖瓣狭窄

浆液性粉红色泡沫痰——左心衰竭

黏稠暗红色血痰——肺栓塞

4、伴随症状

咯血伴发热——多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

咯血伴胸痛——多见于肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。

咯血伴呛咳——多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

咯血伴脓痰—— 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。

咯血伴皮肤黏膜出血——可见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。

咯血伴杵状指(趾) ——多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

咯血伴黄疸——注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等。

咯血的诱因和先兆

经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。

其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。

病史及体格检查

病史及体格检查

1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。

2. 咯血量

咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。大咯血是指 24 h 咯血量超过 300～600 ml。大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。

3. 现病史

临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。

4. 既往史

既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。由于引起弥漫性肺泡出血的病因也可能为肺出血－肾炎综合征的一部分，因此需询问患者是否有肾功能不全病史。

5. 体格检查

体格检查时应首先评估患者生命体征和血氧饱和度，以评估出血是否危及生命。心动过速、低血压及血氧饱和度下降提示病情危重需尽快诊治处理。体格检查的重点应放在呼吸和循环的检查上，包括鼻腔视诊、心肺听诊和对下肢水肿对称性评估、颈静脉怒张的评估。杵状指提示有支气管癌、支气管扩张的可能。同时，黏膜下毛细血管扩张需警惕肺动静脉畸形的可能。

辅助检查

1. 影像学检查

对于大多数咯血患者而言，标准的 X 线胸片是明确咯血原因的首选检查。但是胸部 CT 较 X 线胸片不仅能更清楚显示支气管扩张、肺泡出血、空洞浸润及肺部包块，还能显示增大的纵隔淋巴结鉴别诊断胸部恶性肿瘤，因此在 X 线胸片不能明确出血原因的情况下，应把胸部 CT 作为进一步的检查。若病史及体格检查支持静脉栓塞是引起咯血的原因时，临床医生也需要通过胸部增强 CT 来明确诊断。

2. 实验室检查

实验室检查应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数量和凝血功能。肺出血－肾炎综合征也可有咯血表现，肾功能和尿常规不可漏检。急性肾功能不全、尿检红细胞或红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎，需完善抗中性粒细胞胞质抗体（AN-CA)、抗基底膜抗体（anti-GBM) 和抗核抗体检查以协助诊治。若患者伴有咳痰，需完善痰液革兰染色、抗酸染色和细菌培养。

3. 支气管镜检查

若这些检查都不能明确诊断，则需虑支气管镜检查。对于许多有吸烟史的患者，气道检查应为明确新发咯血病因的检查之一。由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险，且 CT 不能清晰可靠地显示支气管内部的损伤，故在疾病的众多诊断方法中，支气管镜起着举足轻重的作用。

急救措施

1． 急救处理方法大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。

( 1) 保持气道通畅: 急性活动性出血并发大咯血时，清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症，则应立即行气管插管。可考虑使用带大侧孔的大号( 8 ～8．5 mm) 气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理 。

（2) 隔离出血源:在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。

隔离出血源有以下几种方法可供选择:

2、 取出血凝块: 大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。

其方法有以下 4 种:

气管移除血凝块一方面可解除气道阻塞、改善通气，另一方面由于血凝块的取出、出血部位压迫减轻，从而导致再次出血。因而，在取出血凝块时，操作者必须做好处理急性大咯血的准备。

3、咯血患者止血药使用

（1）脑垂体后叶素：通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注，止血效果明确，起效迅速，但对于高血压患者需慎用。

使用方法及禁忌证：

（2）血凝酶：通过促进凝血因子活性发挥止血作用。静脉注射时一般 5～10 min 起效，20～30 min 达到止血峰值。如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等，可肌注、皮下注射、静脉注射，也可在支气管镜下局部使用。

使用方法及禁忌证：

备注：以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用，加强止血效果。

（3）其他止血药物 ：如作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片；作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液；促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素；直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物；促进凝血因子合成的药物如维生素 K；抗纤维蛋白溶解的止血药物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。

以上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱，但可用于后续止血的处理。

其他止血药物的使用方法：

抢救流程

大咯血抢救三部曲

咯血患者护理措施

1、一般护理：避免诱发因素，活动期的患者尽量少去公共场所，在咳嗽、打喷嚏时要用手帕捂住口鼻以免传染给他人，特别不宜与儿童接触，病情稳定后最好独居一室，室内要阳光充足，经常通风，避免对流，防止受凉感冒。

2、体位引流：大咯血患者体位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健侧肺功能为原则。立即嘱患者头低足高患侧卧位，避免血流向健侧，医护人员托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。院前急救联盟综合丁香呼吸时间、2019大咯血诊疗规范等。

3、防止窒息：让患者卧床休息，头偏向一侧，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。

4、饮食及排泄：咯血时禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，应少量多餐，用温热的砂糖水，有止咳及安抚患者心情的作用，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，鼓励患者多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。

5、药物护理:脑垂体后叶素是一种血管收缩剂，内含催产素和加压素，加压素直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血，给予脑垂体后叶素期间密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反应应减慢滴速或停药。

6、病情观察：

①记出入量，咯血患者首先做好失血量记录，发生大咯血时做好补血补液的准备，记录24h出入量，以便即使纠正水电解质失衡，并注意其颜色、性质、动态观察病情变化；

②密切观察及时发现早期征象，如患者咯血突然停止，并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时抢救；

③严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及咯血先兆，并保持呼吸道通畅，痰多黏稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出，咯血时严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。

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