血气分析学习方法（重症视角程真顺教授）

血气分析已被广泛应用于临床各科，特别是在危重患者抢救中占重要地位。通过血气分析，临床医生能够对患者的通气功能、换气功能、机体的酸碱状态及电解质紊乱的程度有一个较全面的了解。

专家介绍

程真顺 教授

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科主任

“长江学者奖励计划”特聘教授

血气分析指标

动脉血氧分压（PaO）：PaO正常值为95~100 mmHg，其临床意义在于判断患者有无缺氧和缺氧严重程度。PaO处于60~80 mmHg为轻度缺氧，PaO处于40~60 mmHg为中度缺氧，PaO<40 mmHg属于重度缺氧。此外，PaO还能判断有无呼吸衰竭及衰竭类型。PaO＜60 mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，PaO处于50~60 mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。

动脉血二氧化碳分压（PaCO）：指物理溶解在血中的CO分子所产生的压力，正常值为35~45 mmHg，其临床意义在于判断人体通气状态、呼吸衰竭类型、呼吸性酸碱失衡以及代谢性酸碱失调的代偿反应。

碳酸氢（HCO）：指在实际PaO和SaO条件下所测得的血浆HCO含量，正常值为22~27 mmol/L，平均值为24 mmol/L。HCO受呼吸及代谢因素影响，当呼吸性及代谢性酸碱平衡失调均可出现HCO升高或降低。

pH：pH为体液酸碱度的指标，血液中pH实际上是未分离红细胞的动脉血浆中氢离子浓度的负对数，正常值为7.35~7.45。

二氧化碳总量（T-CO）含量：指血浆中结合的和物理溶解的CO的总含量。按容积计算，动脉血浆CO含量为48.5 vol%，静脉血浆CO含量为52.5 vol%。受呼吸及代谢因素影响，当呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒时，T-CO增加；当呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒时，T-CO减少。

阴离子间隙（AG）：指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。AG的临床意义在于判断三重酸碱失衡，高AG意味着患者产酸过多。

酸碱调节及判断指标

血浆pH的正常范围为7.35~7.45。如果HCO浓度受代谢因素影响出现原发性增高或降低，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。如果HCO浓度受呼吸性因素影响出现原发性增高或降低，称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。在单纯性酸中毒或碱中毒时，由于机体的调节，虽然体内的HCO/HCO值已经发生变化，但pH仍在正常范围内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。如果pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。

代偿规律

HCO、PaCO任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化，且酸碱失衡的代偿性变化具有一定限度。原发失衡一般决定pH值是偏酸或是偏碱。当HCO和PaCO呈相反变化时，必有混合型酸碱失衡存在。当HCO和PaCO明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在。

酸碱失衡类型

动脉血气分析六步法

step1

根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性，[H]=24×[PaCO/HCO]。如果pH和[H]数值不一致，该血气结果可能是错误的。

step2

判断患者是否存在碱血症或酸血症，若pH<7.35为酸血症，若pH>7.45则为碱血症。即使pH值在正常范围（7.35~7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒，需要核对PaCO、HCO 和AG。

step3

判断患者为原发呼吸障碍或原发代谢障碍，当原发呼吸障碍时，pH值和PaCO改变方向相反；当原发代谢障碍时，pH值和PaCO改变方向相同。

step4

判断患者为单一酸碱异常或混合酸碱异常。通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35~7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。

step5

计算AG，AG的正常值约为12 mEq/L。对于低蛋白血症患者，AG正常值低于12 mEq/L。此外，低蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10 g/L，AG“正常值”下降约2.5 mEq/L，如果AG增加，在以下情况下应计算渗透压间隙。

如果AG升高，应评价AG升高与HCO降低的关系。如果为非复杂性AG升高代谢性酸中毒，潜在HCO应当介于22和26之间；如果这一值在正常值以外，则存在其他代谢紊乱。如果潜在HCO<22，则可能并存AG正常的代谢性酸中毒；如果潜在HCO>26，则可能并存代谢性碱中毒。

记住患者AG的预期“正常值”非常重要，低蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10 g/L，AG“正常值”下降约2.5 mEq/L。

step6

结合临床判断患者血气分析情况。

撰写：刘家甫

编校：仇俊鑫

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