烧伤伤口愈合后期疤痕预防（胸腹部创伤早期瘢痕和粘连处理的注意事项）

本文简要介绍了早期创伤按摩、烧伤、胸部瘢痕、腹部创伤的概况及指导思想。

在任何时候，这些特殊群体的治疗都应该得到患者和监督医生或医疗团队的同意。

作者：威廉·傅里叶（Willem Fourie）

早期干预

干预可能在受伤或手术后早期开始。在炎症阶段占主导地位，伤口没有抵抗张力的力量阶段，治疗应谨慎进行。敷料和缝合线可能还在，可能会出现一定程度的肌肉痉挛、疼痛和肿胀（水肿）。治疗的目的应该是控制水肿和肿胀，防止潜在的粘连，同时温和地引导伤口走向完全康复。

1.炎症阶段

水肿是损伤和手术后发生的正常炎症反应的一部分，可以将其定义为间质间隙中液体过多的现象。这种肿胀可能会破坏废物和营养物质在毛细血管和细胞之间的传输。在炎症期（第2~6天），水肿是液态的，柔软且易于流动。这种液体应该通过压缩、抬高、冷却和温和的主动运动的原则来进行管理。可以使用轻柔的按摩技术来刺激受伤区域附近的淋巴系统。不应该使用或拉伸组织屏障，且不应超过3级触摸分级。

2.组织增生期

在组织增生期（2~6周），由于瘢痕产生的速度加快，组织粘连开始在结构和水肿之间形成，如果水肿存在，则变得更加黏稠。这种多余的液体被称为渗出液。此时，伤口闭合了，抗拉强度逐渐增加。

➤淋巴按摩和其他刺激完整淋巴系统的技术应该是治疗计划的重点。

➤现在可以采用温和的技术来处理皮下组织，同时进行主动运动和肌腱滑动练习，以尽量减少正在形成的瘢痕与周围组织之间的粘连。

烧伤瘢痕

烧伤不仅会对皮肤造成破坏，还会引起身体各个部位一系列其他的生理变化。不同解剖区域的皮肤厚度不同，每种烧伤的深度也不均匀。这可能会使损伤程度的分类和组织动员技术的最终选择复杂化。

单个烧伤瘢痕可能是局部厚度（表皮和真皮）的损伤并伴有微小的瘢痕，也可能是全厚度（表皮、真皮和皮下组织）的破坏，会产生严重的增生性瘢痕。不同程度的损伤最终产生的结果也会有很大差异，需要采用有针对性的干预策略。

烧伤瘢痕可能需要6~24个月才能成熟。瘢痕组织很脆弱，容易因摩擦、剪切力和创伤而破裂。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩可能是烧伤愈合重塑期的并发症。瘢痕动员有助于重塑瘢痕组织的质量和外观。更积极的干预可能会给更严重的瘢痕带来益处。

按摩和手动干预的适应证和目的：

➤形成质量好的瘢痕；

➤减少或防止挛缩的形成；

➤减少瘙痒；

➤消肿——烧伤和移植体通常有持续性水肿，可导致疼痛（由于压迫基础结构）和关节僵硬；

➤减少疼痛和疼痛管理；

➤减少皮肤过敏反应；

➤底层软组织的治疗（即肌肉、筋膜）；

➤代偿模式功能障碍的预防；

➤为用于拉伸和力量练习的组织作准备；

➤协助心理症状的管理。

从重塑阶段开始，应轻轻清洁瘢痕组织，并应使用保湿剂，以防止干燥、开裂和皮肤破裂。这样可以更好地缓解瘙痒、疼痛和焦虑。瘢痕动员可以进一步改善组织质量和外观。温和的瘢痕动员可以使用保湿剂以帮助重塑瘢痕组织。一旦伤口愈合，这些干预措施就可以小心地开始了。应注意限制剪切力，因为如果瘢痕暴露在摩擦或剪切力下，可能会产生水泡。

随着瘢痕组织的成熟，可以在组织允许的情况下，以更大的负荷、更大的振幅和更长的时间来应用相关手动治疗技术。这个治疗技术可能包括拉伸、绞拧、“S”弯曲、针对特定的紧绷区域的“J”抚触、皮肤滚动术，甚至是谨慎的摩擦型组织动员。对瘢痕组织对按摩技术的反应进行监测（特别是剧烈的技术，如摩擦），这对烧伤瘢痕组织特别重要，因为烧伤瘢痕缺乏抵抗力，可能容易发生进一步的损伤。

烧伤瘢痕一旦成熟，在很多年内仍可能导致身体正常部位的异常运动模式和组织张力。烧伤瘢痕下面和周围的健康肌肉和筋膜也需要处理。在创伤和瘢痕愈合的初始过程中，周围组织的张力会造成损伤，所以常常会出现痉挛、紧绷和粘连。为了缓解这种情况，可以使用多种按摩和筋膜释放技术。

胸部瘢痕

乳房是一个浅筋膜层腺体结构，通过乳腺后间隙与胸大肌深筋膜分离。它没有像肌肉一样的主动的内部支撑，它的筋膜承受了自身所有重力和身体运动产生的压力。此外，乳房没有可用的解剖平面，所以手术切口必须直接穿过组织。因此，当瘢痕在组织宿主内脱水收缩时，会有更大的皱褶和拉扯倾向。也有更大的在乳房组织内部形成大的附着面或者附着在胸大肌下方的倾向性。这可能会形成更加不兼容、更令人排斥的瘢痕类型，形成的此类瘢痕含有非功能性的、缠结的纤维模式。

相当多的女性可能会形成水肿、疼痛和令人不舒服的瘢痕等问题，这些问题在审美和症状上都可能是令人烦恼的。乳房的瘢痕组织可能会发展成一个长期的疼痛焦点，即使是在小的外科手术后，如活检或乳房脓肿引流。当存在组织瘢痕或粘连区域时，可以通过在颈部和肩部不均匀地施加力来进行治疗。

理想情况下，一旦胶原开始良好地沉积，而瘢痕还没有愈合，治疗师就可以开始进行优化纤维方向的操作了（10~14天）。然而，在大多数情况下，治疗师只有在瘢痕成熟后才开始治疗。由于乳房没有天然的肌肉，因此不会发生“良好”的定向力。这些力量有助于使一个形成中的瘢痕使其胶原纤维的方向与身体正常的力量线相适应。此外，当伤疤形成时，胸罩往往会把乳房紧紧地贴在胸壁上。因此，乳房瘢痕很容易扩散和膨出，或者变得非常厚和牢固，已形成的瘢痕往往具有非功能性的、粗糙的纤维纹路。

乳房或乳房切除部位的瘢痕管理的目标与身体其他部位相同——减少和控制水肿及瘢痕内胶原纤维的重新定向。瘢痕组织和粘连的治疗首先应针对乳房组织本身，其次应针对乳房和胸壁之间的运动。直接或间接筋膜技术也可产生很好的效果。建议采用不太激进的方法来限制支撑筋膜的应力。

腹部瘢痕和内脏粘连

几乎所有患者在接受腹膜手术后都会发生粘连。粘连（通常是相对滑动的组织之间的固定连接）可在脏器和（或）腹腔内/盆腔内器官之间形成。最常见的是网膜与创面之间的粘连。在产生粘连的情况下，组织的正常活动范围受到内脏（或其他）筋膜异常关系的抑制，可能会破坏器官的正常生理功能，导致正常滑动表面黏附的情况多种多样，一般包括以下几个原因：

➤由感染或其他疾病过程引起的炎症感染或其他类型疾病过程引起的炎症；

➤手术干预引起的炎症和瘢痕；

➤运动周期的预先限制的后遗症；

➤特意设置的治疗性粘连。

粘连的风险和程度还取决于以下因素，如：切口类型、既往剖腹手术的次数、内脏或腹膜壁层受损及初次剖腹手术中出现的术中并发症。这类患者的治疗策略可分为以下几种：

➤腹壁瘢痕；

➤腹膜和（或）内脏粘连。

1.腹壁

对瘢痕进行手法治疗的目的是恢复组织弹性。在患者外科医生的指导下，可以进行早期瘢痕干预，目的是：

➤刺激淋巴吸收。可以使用人工淋巴引流技术，将液体导向最近的淋巴结，以解决局部肿胀和硬化。

➤加快埋藏缝合线的释放和吸收。

➤保持组织在真皮和底层组织层之间滑动的自由度。由于在早期阶段，创面边缘可能仍然没有足够的强度来承受剪切力，因此只能从健康组织开始，朝着瘢痕部位逐步进行接触和施加力：

•在触摸等级不超过3的情况下，使用温和的环绕或“J”形抚触；

•沿瘢痕方向使用温和的拉伸技术（纵向）；

•仅使用足够的力来衔接弹性组织屏障。

随着愈合过程通过重塑阶段走向完全成熟，创面强度逐渐提升以承受组织负荷并且逐渐增加垂直于瘢痕的剪切力。现在目标转向：

➤恢复正常组织屏障：

•在瘢痕的上方和下方进行垂直拉伸。开始沿着瘢痕和垂直于瘢痕方向拉伸组织。

•使用拧绞的“S”弯曲、“J”形抚触、稳固的环绕和瘢痕提升技术。衔接组织屏障并穿过弹性屏障，朝着解剖屏障移动。触摸的分级可以逐步增加到6级。

•将瘢痕置于手指间，轻轻抬起，并伸展和振动。

➤从浅表到深层，逐步恢复更深的筋膜和肌肉层间的组织滑动。注意不要越层。

•使用按摩、肌筋膜或联合按摩，以及手动技术，逐步增加负荷、剪切、振幅和时间，直到所有层的全部解剖障碍恢复到尽可能接近术前水平。通过轻抚法结束该区域的治疗，将液体导向淋巴引流通路。

2.腹膜和内脏粘连

手术、感染、创伤或放疗带来了腹膜损伤后，粘连会迅速发展。难以对它们进行客观的检测和评估，因为它们可能在与原始手术切口没有直接关联的区域中形成，或者可能在触诊手无法触及的结构之间形成。

对内脏粘连的手动评估很大程度上取决于治疗师的触诊能力，以及对内脏解剖及其变异的良好了解。一般情况下，仅能触及腹壁、腹膜壁层和下壁脏器之间的表面粘连。迄今为止，唯一一项有希望确定深部粘连的研究是使用磁共振成像。

以下因素进一步使触诊发现的解释复杂化：

➤与粘连相关的疼痛可在35%的情况下在其他部位表现出来。

➤致密且厚的粘连（可能是可触及的）与最轻微的疼痛有关。

➤可移动的薄膜粘连（大多数是不可触及的）与最剧烈的疼痛有关。

当测试和衔接内部组织屏障时，评估和治疗应遵循相同的准则。然而，这些屏障非常微妙，因为在没有骨骼或肌肉支撑的情况下，内脏环境具有高度可移动性。治疗的有效性不一定在于技术的选择，而在于将腹腔作为一个整体来动员。

➤对于致密的和黏稠的粘连，衔接和移动组织屏障就是治疗方法。这些粘连很难单靠手动技术就能得到很好的处理结果。

➤可移动性粘连和薄膜粘连没有可触及的组织屏障，并且腹部环境的广泛的活动性可能足以使移动器官与腹膜脱离。

注意事项

在决定是否进行瘢痕按摩时，治疗师必须使用他们的训练和最佳判断。当瘢痕还处于不成熟阶段时，治疗是最有效的，这也是寻求治疗师帮助的最佳时机。通过观察瘢痕组织的反应，来判断介入治疗的适当性和有效性，这是一种很好的做法。潜在瘢痕问题的警示信号包括活动范围受限、新的关节限制、瘢痕组织随着运动而带状化，或随着瘢痕组织的伸展而变白。

对于未成熟的瘢痕，还有一些额外的警告：

➤对放射状组织要格外小心，因为皮肤很脆弱，很容易破裂。

➤除了摩擦按摩，如果治疗行为引起疼痛或增加组织红肿，请不要继续进行。

➤永远不要在任何开放性病变上进行按摩。在许多情况下，这个问题可能是不可逆转的，因为瘢痕变得非常固定和顽固，只有通过手术才能解除粘连。在已形成的顽固性瘢痕中，如果不能通过手动方式进行组织滑动，那么治疗的目标则是在周围组织中创造更多的软组织空间和灵活性。

在许多情况下，粘连性瘢痕可能会对生活质量产生不利影响；然而，开放的、积极的讨论和充分的解释和干预可能会极大地减少患者的焦虑、痛苦和残疾，使瘢痕治疗成为手动治疗中的一个有价值的领域。

购买信息

书名：筋膜功能障碍与手法

出版社：科学技术文献出版社

现价：47.6元

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