怎么才能避免甲亢甲减（疼痛甲亢甲减都是它作祟）

作者：医者仁心仁术

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导读：

同一种疾病表现出不同的秉性，会出现疼痛，还有甲亢和甲减的征象，在诊治中应该怎么科学应对呢？今天我们用一个病例来看一下。

病例分享

赵女士，42岁，性格活泼开朗，2018年11月患上了亚甲炎，半年多过去了，仍未痊愈，现在仍在服用左旋甲状腺素片补充治疗，诊疗经过如下。

2018年11月底感冒后咽喉疼，随后颈部轻度前方疼痛，饮食睡眠无影响，2018年11月28日当地县医院就诊，血常规正常，血沉：55mm/h，甲状腺功能检查：T3 :2.19nmol/L，T4：9.22ug/dl，FT3：6.19pmol/L↑，FT4：15.98pmol/L，TG-Ab：7.88IU/ml↑，TPO-Ab：0.91IU/m，TSH：0.03mIU/L↓，甲状腺超声检查：双侧甲状腺饱满伴回声不均匀，颈部淋巴结显示，诊断为亚甲炎。遵医嘱，休息，避免再次受凉，低碘饮食，少吃海鲜，因疼痛不太严重，先给予双氯芬酸钠缓释片每天一片必要时服，并服用清热解毒类中药。

2018年12月10日，患者参加朋友聚会后再次感冒，发热，咽喉痛，轻度声音嘶哑，颈部甲状腺区疼痛加剧，触痛明显，无法入眠，复查甲功：T3 :2.78nmol/L↑，T4：199.6ug/dl↑，FT3：6.85pmol/L↑，FT4：2.56pmol/L↑，TG-Ab：29IU/ml，TPO-Ab：16.9IU/m，TSH：0.01mIU/L↓，甲状腺超声检查：甲状腺内异常回声，甲状腺右叶增大，给予强的松每天30mg，口服。服药后疼痛明显减轻，唯入睡困难，服药2周，患者自行将药物减量到每日15mg，然后疼痛又加重，触痛明显，右侧甲状腺明显肿大，无明显心慌症状。

2018年12月24日自行去市级医院甲状腺外科就诊，复查甲功，T3 :2.67nmol/L，T4:219ug/dl，FT3:9.32pmol/，,FT4:3.32pmol/L，TSH:0.005mIU/L，血沉33mm/h，医生看了化验单，未做详细问诊和检查，认为是出现了甲亢，即给予甲巯咪唑口服，5mg,tid，服药5天后来我院找我看诊，查体，甲状腺触痛明显，心率90次/分，自述失眠，心烦，嘱其停服甲巯咪唑，给予强的松25mg/日，每周减量5mg，甲状腺肿胀疼痛逐渐消失，睡眠明显改善，服药4周停药。

2019年1月23日，服药4周后复查甲功，T3：1.28nmol/L，T4：5.45ug/dl，FT3：4.41pmol/L，FT4：11.05pmol/L，TG-Ab13.2IU/ml，TPO-Ab：1.27IU/m，TSH：0.03mIU/，L血沉18mm/h。

2019年2月18日再复查甲功，T3：0.52nmol/L，T4：31.3ug/dl，FT3：1.63pmol/L，FT4：0.37pmol/L，TG-Ab：15.7IU/ml，TPO-Ab：22.6IU/m，TSH：55.37mIU/L，无甲状腺疼痛，睡眠好，但出现眼皮浮肿，疲劳倦怠给予左旋甲状腺素50µg，qd，口服。

2019年3月14日复查甲功，T3：0.89nmol/L，T4：81.2ug/dl，FT3：2.61pmol/L，FT4：0.97pmol/L，TSH：10.06mIU/L，甲状腺超声：甲状腺内回声异常。

2019年4月3日复查甲功，T3：1.19nmol/L，T4：6.60ug/dl，FT3：3.74pmol/L，FT4：13.09pmol/L，TG-Ab：4.12IU/ml，TPO-Ab：0.961IU/m，TSH：4.0mIU/L，至今一直服用左旋甲状腺素25µg，qd,精神，睡眠，饮食均正常，面部无浮肿。预约6月10号左右复查甲功，如果甲功正常，可观察停用左旋甲状腺素。

亚急性甲状腺炎病变三阶段

梳理了一下患者半年来的诊疗历程，我们会发现，亚甲炎在治疗过程中有些关键节点如果没有掌握好，往往会延长病程甚至导致反复发作，增加患者的痛苦和经济负担。

亚甲炎全称为亚急性甲状腺炎，多由病毒引起，夏季通常会有一个流行活跃高峰，但冬季寒冷季节也可见到，本例患者即是冬季发病。流感过后往往是亚甲炎的高发期，起病急，多发生于20～50岁的女性，虽然本病有自限性，但病程较长，一般可持续2～3个月，少数患者可迁延至1～2年，而且如果治疗不当还有可能复发。

症状典型的患者其病情演变往往要经历3个阶段，即“甲亢期”、“甲减期”和“恢复期”。病程的不同阶段患者具有不同的临床症状，我们治疗的关注点也不一样。下面结合上述病例给予分析。

亚甲炎甲亢期治疗

即病程早期，临床表现比较复杂多样，症状不典型，容易被误诊为其他疾病，有的仅表现为咽痛、发热，以为是咽炎；有的表现为牙疼、下颌痛，以为是牙病；有的颈前、颈后都疼痛，误以为是颈椎病等，但多数患者的首发症状是发热和颈前部疼痛，甲状腺触痛，肿大，血沉往往显著增快（本例患者初诊血沉55mm/h），血常规一般正常，虽然此期的甲状腺激素（T3、T4）水平增高逐渐，TSH可能下降到0.01以下，但患者心悸、多汗、怕热、焦虑、震颤等甲亢表现不一定很典型，就像上述患者仅表现为失眠，心悸症状并不明显。

1.重点关注糖皮质激素的应用

此期患者的主要症状表现为发热和疼痛，治疗上主要是对症处理，缓解症状，值得注意的是亚甲炎是病毒感染后引起的一种变态反应性炎症而不是细菌感染，因此抗生素治疗无效。轻症患者治疗首选解热镇痛剂，如布洛芬、双氯芬酸钠等；对全身症状较重，非甾体抗炎药无效，甲状腺肿大疼痛剧烈的患者需采用糖皮质激素进行治疗，如强的松，它可减轻炎症反应，使发热及甲状腺肿痛症状得以缓解。激素治疗指南推荐剂量20～40 mg/d，通常在24～48h内可以迅速缓解疼痛、发热的症状，起始剂量应维持1～2周，根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，一般每周减量5mg，总疗程不少于 6～8周；过快减量、过早停药可使病情反复，但停药或减量过程中病情反复者使用糖皮质激素仍然有效。

需要提醒的是，部分患者可能对激素类药物比较抗拒，但实际上糖皮质激素可以说是治疗亚甲炎缓解疼痛的“特效药”，对减轻炎症反应，保护甲状腺组织有很大帮助，切不可盲目拒绝激素治疗，否则可能无法得到很好的对症治疗，使病程拖延过长或反复发作，影响正常生活和工作。激素治疗一定要遵医嘱，切不可盲目加量和减量，本例患者就曾因为擅自减量而使症状减重，病情出现反复。

2.此期要防止出现用药误区

我们一定要明白此期甲状腺激素水平的增高是由于甲状腺组织遭到炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血，导致的“一过性甲亢”。一般来说甲亢症状多呈一过性而且程度较轻，故不主张服用抗甲状腺药物，更不能用放射性同位素或手术治疗，否则可能导致病程延长不利于甲状腺功能恢复，甚至造成永久性甲状腺功能减退。对病程早期心悸症状明显的患者，可以口服普萘洛尔对症处理。本例患者就诊过程中曾被甲状腺外科的医生给予甲巯咪唑治疗，是不恰当的。

亚甲炎甲减期治疗

此期患者可有乏力、畏寒、腹胀、便秘、嗜睡，面部浮肿等甲减表现，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲状腺内储存的甲状腺激素已被大量消耗，而此时患者的甲状腺功能尚未恢复，摄取碘以及合成甲状腺激素的能力不足，因而出现“甲减”的表现。上述病例中患者TSH高达55.37mIU/L，并出现面部虚浮，疲劳乏力等症状，给予左旋甲状腺素50µg,qd，根据TSH水平逐渐减量至25µg,qd，患者临床症状逐渐消失。此期患者一定要预防再次受凉感冒，并注意休息，保持心情愉快，避免大的情绪波动。

亚甲炎恢复期治疗

此期甲状腺滤泡细胞已完全修复，患者血沉、甲状腺激素水平完全恢复正常，自觉症状全部消失。病程后期出现的“甲减”症状经过酌情补充甲状腺素后，甲状腺功能逐渐恢复正常。该患者最近一次甲功检查TSH：4.0mIU/L，患者可以逐渐停药。恢复期建议每月复查甲状腺功能一次，确认甲状腺功能恢复正常3～6个月后，方可撤药。顺便提一句，亚甲炎可出现暂时性甲减，但也有0.5%～15%的病患可能发生永久性甲减，永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗。

小 结

虽然亚甲炎是自限性疾病，但疾病早期容易误诊，治疗过程中也容易出现用药误区，所以亚甲炎的诊疗远非我们想象的非常简单，目前，临床上治疗亚甲炎主要从缓解症状、糖皮质激素的应用和后期甲状腺素补充治疗三方面入手，其中糖皮质激素的应用对于患者和医生来说都是较难掌控的，容易出现过量和不足的问题；“抗甲状腺药物治疗”是常见的用药误区，一定要避免这种情况的发生；至于甲状腺激素的补充治疗一般比较容易掌握。亚甲炎患者亦有发生永久性甲状腺功能减退的可能，需长期替代治疗，这一点需要临床医生和患者交代清楚。