繁忙干线货运列车脱轨60辆以上（满载列车狂飙一百里）

参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2006.1~2007.8铁路行车事故案例》P13~P15页

察汗诺站全景

察汗诺站站牌

2006年4月10日12时左右，一列货物列车从察汗诺站（位于青海省海西蒙古族藏族自治州乌兰县铜普镇的四等站）驶出，驶上青藏铁路察汗诺至都兰寺（位于青海省乌兰县都兰寺村的五等车站）区间段正线，该列车执行的是57073次路用列车的运行任务，列车编组车厢22辆（全部由石砟漏斗车组成，其中2辆是空车，其余都满载石砟），总重1729吨，换长25.7米，由配属于青藏铁路公司西宁机务段的东风4D4000型货运内燃机车DF4D-4359号车（资料原文是DF4D-4539，但东风4D没有这个车号）负责担当本务机车。

东风4D4000型货运内燃机车

牵引货运车厢的东风4D4000型货运内燃机车

石砟漏斗车

列车出发后起初行驶一切正常，保持时速50千米，不过当12时52分列车接近青藏线察汗诺至都兰寺区间段K364 000处时，由于从该处开始有一长段坡度为12.5‰的长大下坡道，因此DF4D-4359号本务机车需要按照规定在通过K364 000处时进行减速制动。

12时53分，57073次路用列车通过K364 000处，司机随即捏闸减压进行制动减速，但此时司机吃惊地发现列车根本没有减速的意思，增加减压幅度依旧无济于事，车速反而由于进入下坡而开始持续上升，心想大事不好的司机当即采取非常制动措施，但车速依旧不降反升，直逼每小时60千米，列车放飏了。

本厂长绘制的DF4D-4359号东风4D4000型货运内燃机车二视图

本厂长绘制的东风4D型内燃机车素体二视图

用尽车内所有制动手段的司机马上通过无线列调呼叫列车将要通过的下一个有条件拦截列车的车站——尕巴站值班员，说明本列制动失灵，请求支援。同时，随乘列车的青藏铁路德令哈车务段的随乘人员冒险出车，检查各车厢连接处的手动制动机的情况。

在接到57073次路用列车放飏消息后，尕巴站值班员按照预案将情况上报调度室，由调度室通知尕巴站后的乌兰站、柯柯站、陶力站和德令哈站的值班员做好拦截列车的准备。

由于长大下坡使得放飏的列车变得势不可挡，尕巴站和乌兰站组织的两次拦截都没有成功，57073次路用列车直直地向柯柯站冲去。不过，随着57073次路用列车随乘人员冒着生命危险一辆接一辆地拧紧了14辆车厢的手动制动机。所以，当15时20分列车接近柯柯站时列车车速已经明显降低，当列车进入柯柯站区时，柯柯站和青藏铁路公司西宁工务段柯柯站线路养路工区的工作人员看列车车速已慢，持铁鞋、防滑枕木、篷布等器材对列车进行拦截，最终在15时25分13秒成功将57073次路用列车拦停在青藏线K414 460处。

防溜铁鞋

防溜枕木

从12时53分在K364 000处发现列车放飏，至15时25分在K414 460处停车，57073次路用列车总共放飏了2小时32分钟，溜逸距离长达50.460公里（超过100里），构成一起货物列车溜逸险性事故。要不是57073次路用列车随乘的德令哈车务段随乘人员冒险拧紧了14辆车厢的手动制动机，有效降低了列车的溜逸速度以及尕巴站、乌兰站和柯柯站人员的奋力拦截，一场列车放飏重大事故将不可避免。

柯柯站站房

青藏铁路公司组织的调查组对这起险性事故进行了调查，调查表明：当57073次列车在察汗诺站编组时，调车组人员（该人是从其他岗位上转到调车岗位不久）没有认真检查车辆空/重车调整手柄的状态，全列只有机后第2位和第12位空车车厢的空/重车调整手柄位于“重车位”，有18辆满载石砟的车厢的空/重车调整手柄均位于“空车位”，直接导致列车制动力严重不足。这是造成57073次列车发生放飏溜逸的主要原因。

另外，57073次列车机车乘务员在列车发生溜逸后的操作违反《铁路机车操作规程》第24条第5款“减压时自阀排风不止不应追加、停车或缓解列车制动”的规定，也是造成列车溜逸放飏的次要原因，但和事故构不成直接因果关系。

根据调查结果，该起险性事故认定为青藏铁路公司德令哈车务段100%责任。

根据责任判定，德令哈车务段段长、党委书记、主管生产的副段长被处以行政警告处分；德令哈车务段技术科长、客货运输科科长、安全调度科科长被处以行政警告处分；察汗诺站当班站长被处以行政警告处分并免去站长职务待岗；察汗诺站支部书记被处以行政警告处分；察汗诺站调车长被处以行政记过处分；察汗诺站当班值班员被处以行政警告处分（另，当班调车员行政记大过处分并待岗1年，57073次列车本务机车司机、副司机因放飏后能坚守岗位并处置正确，将功补过，故仅处以通报批评）。

对此次事故处置中有功的57073次列车随车员、参与列车拦停作业的尕巴站、乌兰站和柯柯站/工务段的相关人员都得到了相应的记功奖励。

57073次路用列车青藏线4.10放飏溜逸险性事故有三条教训：

1、察汗诺站的技术管理工作存在漏洞：在制定《站细》（《铁路行车工作细则》）时对《行规》（《铁路技术管理规程》）相关要求的细化不够，也没有制定任何临时措施、补充规定，对《站细》中的缺项没有及时发现补缺。

2、察汗诺站结合部作业管理不严。察汗诺站列检所撤销后，关于对车辆技术状态的检查由车站负责的作业项目、程序不准确，造成职工作业时没有明确的执行标准。

3、察汗诺站职工的业务素质不高，责任心差。对“三新”人员（新职、转岗、晋升人员）的培训工作不到位，造成部分从其他岗位转到行车岗位的职工现场操作能力差。个别职工缺乏安全责任心，在实际工作中对安全重视程度不够，从自身上放纵了违章行为的发生。

最后，调查组提出了四条整改措施：

1、在全公司范围内开展“安全大检查、大反思、大整改”活动，深刻整改在干部管理、职工作业标准落实以及规章管理、安全关键点卡控等方面存在的漏洞和不足，坚持眼睛向内，制定切实可行的整改措施，迅速扭转安全被动局面。

2、加强行车基本规章的管理，对车站现行基本规章进行集中清理，明确车站技术作业标准。对有漏洞、不全面，与现行《技规》、《行规》不相符的废旧规章进行修订、补充和清理废止。

3、加强对职工的业务培训和安全意识教育，对涉及到作业内容发生变化的车站及作业人员，重新进行技术培训，提高标准化作业水平。

4、加强对现场安全管理的监控力度，成立各专业检查组，深入车站进行帮助检查，重点对关键环节的作业进行盯岗和检查。