肥胖指数理论（肥胖脆弱性概念与测度）

图片来自网络

肥胖问题是一个严重的世界性公共卫生问题。大量的统计数据揭示了世界范围内越来越普遍的肥胖现象以及由此引起的越来越严重的公共健康问题。中国肥胖现象的典型特征是：肥胖率相对不高但增长速度非常快。世界卫生组织统计，2016年中国成年人超重率和肥胖率分别为33.8%和6.2%（世卫标准）；《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，中国18岁以上居民的超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%（中国标准）。尽管中国的超重率和肥胖率与西方发达国家相比还存在一定距离，但是，中国肥胖率提高的速度超过了几乎所有的发达国家和主要的发展中国家；而且，由于人口基数庞大，当前，中国的肥胖人数也已经超过了美国位居全球第一。在世界范围内，还没有见到肥胖率高企以后通过公共健康政策有效实现了控制和降低肥胖率目标的成功案例。那么，中国是否也必须要走一条像西方发达国家一样的“先肥胖，后治疗”的道路呢？

本文从“脆弱性”这个新的视角来讨论肥胖问题。“脆弱性”（Vulnerability）一词早期主要被医学和生态学研究用来指代个体或系统抵御某种疾病、风险或灾害的能力。在《2000/2001年世界发展报告》中，脆弱性的概念被首次正式引入到社会科学领域，用来“测度（个体或系统）在面对福利下降冲击时的恢复能力”。随后，贫困研究中广泛引入了脆弱性的概念，并开发了一系列用来测度和分解脆弱性的方法体系。

在肥胖研究中引入脆弱性的思想具有重要的理论价值和实践意义。从理论上讲，风险本身就是福利水平的一个组成部分。评价个体的健康福利不仅要考虑静态的健康状态，也要考虑动态的健康风险。就肥胖研究而言，不仅要分析“谁现在是肥胖的”，还要识别“谁将来有可能肥胖”。脆弱性概念的引入有助于完善健康经济学的研究体系。从实践来看，识别脆弱性群体有助于设计具有针对性的肥胖预防措施。预防性思想在中国公共健康政策的制定中就具有格外重要的意义。事前的预防性措施比事后的治疗性措施更加有效且节约成本。制定预防性措施的前提就是要富有前瞻性地识别出易胖人群，即“谁是肥胖脆弱的”。

本文的研究目标有两个：第一，提出“肥胖脆弱性”的概念，并说明其内涵与测度方法。肥胖脆弱性的福利函数和测度过程都存在一定的特殊性，不能将贫困领域关于脆弱性的研究范式简单套用于肥胖脆弱性的分析。本文将在梳理脆弱性概念内涵和测度原则的基础上，提出适用于测度肥胖脆弱性的方法并指出测度过程中需要注意的问题。第二，为肥胖脆弱性的测度和致胖风险的分解提供实证的案例。本文将采用“中国健康与营养调查”（CHNS）数据对成年人的肥胖脆弱性进行测度，描绘肥胖与肥胖脆弱性之间的关系，说明肥胖脆弱性的主要风险来源，并分析持久脆弱和暂时脆弱两类群体的差异。

1.概念

理解肥胖脆弱性的内涵需要首先借鉴贫困领域对脆弱性概念的研究。参考《2000/2001年世界发展报告》与相关研究，社会科学中的脆弱性可以被理解为“个体或系统在遭遇不利条件时无能力进行应对的状态”。脆弱性概念的两个核心构成是：导致不利条件出现的风险（或冲击）、个体或系统应对风险的能力。风险的不确定性意味着脆弱性是一个“预估值”，而不是一个“观测值”；风险导致的不利条件意味着脆弱性是针对福利水平不达标的“不利事件”的预估，而不是对福利水平超标的“有利事件”的预估。与此同时，应对能力反映了在不利条件下个体或系统是否以及在多大程度上可以维持福利水平，因此，脆弱性应该与应对能力成反比。

从风险来源看，凡在未来特定时点可能打破个体能量摄入平衡的不确定因素都构成了潜在的致胖风险。其中，微观层面的“异质性风险”包括：食物消费量的上升、个体饮食偏好的变化（例如增加高热量食物消费）、运动行为的变化（例如工作或通勤状态变化导致运动减少）、患特定疾病（例如高血压、糖尿病）等。这些风险都会导致个人肥胖脆弱性的上升。区域或宏观层面的“协同风险”包括：工业化的食品生产模式导致高热量食品的相对价格下降、城镇化水平提高引起高热量食品的可得性提高（例如“洋快餐”门店增加）、社会用餐模式的转变（例如外卖配送方式快速普及）等。这些风险会导致区域肥胖率的上升。面对以上风险，个体可以有意识地采取应对措施（例如培养健康饮食习惯、增加体育健身活动）对体质状态进行控制，政府也可以采取相应的公共健康政策。显然，不同个体的自我控制能力及其对公共健康政策的反馈都存在差异；控制能力越强，反馈越积极，致胖风险得到缓解的可能性就越高，也即个体的肥胖脆弱性就会越低。

在参考了Gallardo（2018）研究的基础上，本文将人群划分为四类：第I类人群在预测期确定肥胖，第II类人群在预测期预期肥胖，第III类人群在预测期预期不肥胖，第V类人群在预测期确定不肥胖。肥胖脆弱型的识别方法要求第I类人群必然脆弱，第II类人群应该全部或大部分脆弱，第III类人群应该部分脆弱，第V类人群必然不脆弱。类型II和类型III在多大程度上被判定为肥胖脆弱人群取决于两个因素：一是个体对致胖风险的态度，二是肥胖脆弱性的判断标准。在风险厌恶的假设下，一个合适的脆弱性标准应该满足：类型I因确定肥胖而应完全判定为肥胖脆弱，类型II因预期肥胖也应被完全判定为肥胖脆弱、类型III预期不肥胖但因为体质波动性应该有一部分被判定为肥胖脆弱，类型V因确定不肥胖而应完全判定为非肥胖脆弱。其中，类型I和类型II的肥胖脆弱人群中，大部分属于“持久性脆弱”或“结构性脆弱”，类型II的肥胖脆弱人群中，大部分属于“暂时性脆弱”。

2.测度方法

目前，测度贫困脆弱性的方法体系可以分为三类：一类是基于期望贫困的方法，一类是基于福利函数的方法，一类是基于风险的方法。本文比较了前两种方法对于测度肥胖脆弱性的适用性条件。“根据期望肥胖定义的脆弱性”（VEO）方法可以理解为一个概率方法，并不依赖于体质状况的福利函数，或者说，其隐含假定了风险中性，即体质的福利函数为线性函数。“根据低值期望效用定义的脆弱性”（VEU）方法即为肥胖标准体质对应的福利与预期体质对应的福利之差，福利函数的形式和效用论中常用的函数形式相一致，其相对于VEO方法的关键优势是引入了风险偏好，即体质的福利函数为非线性函数（在风险厌恶的假设下表现为凹函数）。

值得注意的是，在肥胖脆弱性的测度中，VEU方法的优势转变为了劣势。一个关键的问题在于肥胖福利函数的凹性及具体形态并不像收入或消费的效用函数一样具有广泛的共识。第一，肥胖对个体福利的影响存在多种机制，如健康风险上升、劳动生产率下降、精神负担加重等。显然，在不同的影响机制下，肥胖的福利函数的非线性特征很有可能是不一致的。而且，健康问题同时兼有私人物品和公共物品的属性，导致肥胖的福利函数还会涉及非市场价值的评估问题。第二，肥胖对个体福利的影响机制存在多个中间环节。例如，肥胖首先影响特定疾病的发病率，发病率上升引起医疗支出上升，支出上升进而导致个体福利下降。这一传导链条涉及三个函数关系，除了单调性假设以外，很难直观上就福利函数的凹性提出令人信服的假设。而且，不同影响机制下的中间环节也存在差异，这进一步增加了肥胖福利函数的不确定性。第三，个体关于肥胖问题的风险态度具有异质性。大量的经济学和心理学研究都支持低收入群体对财富的风险厌恶态度，但是，鲜有研究揭示超重和肥胖群体对体质指数的风险态度。由于个体身体素质存在差异，对肥胖的主观认知也不尽一致，所以，不能排除个体体质指数的主观福利函数为凸函数的可能性。

VEU方法对福利函数形式的统一设定在肥胖脆弱性测度中是一个很强的假设条件，在函数形式不明确的情况下，不宜采用VEU方法测度肥胖脆弱性。相比之下，VEO方法不依赖于福利函数的特点使其更适用于肥胖脆弱性的测度。但是，采用VEO方法仍需要两个前提设定。第一，设定体质指数的分布函数。大量统计结果显示，国民体质指数近似呈现正态分布或正偏态分布，而且，随着经济发展带来超重率和肥胖率的提高，正偏态的程度会逐渐上升。因此，可以假设体质状况服从正态分布或对数正态分布。第二，设定脆弱标准。贫困领域常用的单期脆弱线是50%，即超过这一概率就认为个体是“贫困脆弱的”。但是，因为VEO方法得到的概率是肥胖标准线以上的定积分，因此，在体质指数函数服从对称分布或正偏态分布的情况下，50%的单期脆弱线意味着类型III的人群都不可能被判定为肥胖脆弱。因此，贫困领域常用的这一标准并不适合作为肥胖脆弱性的判断标准。本文建议将预测期的肥胖率作为当期的脆弱性发生率，根据样本脆弱性水平的排序，而非一个特定的门槛值，来判定个体是否脆弱。

本文采用的面板数据来自“中国营养与健康调查”（CHNS）。和目前国内其他公开调查数据库相比，CHNS数据更适用于测度肥胖脆弱性，其核心优势在于两点：第一，CHNS关于营养和健康的调查数据更为丰富，例如，通过详尽的食物消费数据可以构建信度更高的热量摄入指标；第二，CHNS追踪样本的比例相对更高，超过半数的个体至少可以追踪连续的两期数据，超过1000个个体甚至可以追踪10轮调查的平衡面板数据。

本文采用三步骤固定效应FGLS模型和分层模型，以对数BMI为因变量估计均值模型，以均值模型预测误差平方项的对数值为因变量估计方差模型，根据估计结果测算并分析肥胖脆弱性。预测的体质指数均值和方差具有高度一致性，后者有助于将致胖风险分解为省域协同风险、社区协同风险、个体异质性风险和随机异质性风险。估计结果显示，体质指数的预测标准差和预测均值存在一个典型的“正U型”关系，最低点大概位于超重标准附近。也就是说，当体质指数达到超重标准以后，体质指数与其波动性为正相关关系。

在引起体质指数波动的风险构成中，省域协同风险、社区协同风险、个体异质性风险和随机异质性风险分别占比6.3%、2.1%、74.0%和17.6%；协同风险占异质性风险的9.2%。这说明，致胖风险的主要来源是不随时间变化的个体异质性风险（例如遗传因素、饮食和运动习惯），其次是随机异质性风险（随时间变化且不可观测的风险），而协同风险贡献并不大。上述结论意味着，从体质管控的目标来讲，具有个体针对性的预防策略比区域普适性的预防策略更为有效。但这一结论并不意味着区域预防策略的政策潜力更低，相反，这一结论恰恰强调了“政策落地”的重要性，即区域性的预防策略要在个体层面得到反馈才有助于产生实际效果。从时间维度看，协同风险和异质性风险的相对比例存在明显的下降趋势，随着发展水平的不断提高，异质性风险对肥胖的贡献不断加深，而协同风险对肥胖的贡献不断趋弱。从地区差异看，北京、山东、辽宁和黑龙江四个北方省份的协同风险占比明显高于其他南方省份。此外，非肥胖群体的协同风险比肥胖群体的协同风险更高，农村居民的协同风险占比略高于城镇居民，男性的协同风险占比较女性更高，父母非肥胖的群体比父母肥胖的群体协同风险的占比更高。

给定任何一个脆弱标准，肥胖群体的肥胖脆弱性发生率都大幅高于非肥胖群体，或者说，肥胖脆弱群体中来自观测肥胖群体的数量都高于来自观测非肥胖群体的数量。这一结论和经验预期相吻合，说明观测的肥胖在很大程度上也会表现为较高的肥胖脆弱性。统计结果显示，观测肥胖群体被同时预测为肥胖的概率达到79.20%，而观测非肥胖群体被预测为肥胖的概率仅为1.80%；观测超重群体被同时预测为超重的概率达到89.78%，而观测非超重群体被预测为超重的概率仅为8.06%。与此同时，预测较高的肥胖脆弱性水平也会在较大程度上转变为预测期的肥胖。统计结果显示，预测肥胖群体在下一期真实肥胖的概率为79.04%，预测非肥胖群体在下一期真实肥胖的概率仅为3.84%。预测超重群体在下一期真实超重的概率为88.01%，预测非超重群体在下一期真实超重的概率则为11.25%。

总样本被判断为“肥胖脆弱群体”的平均脆弱性水平为0.58，在肥胖脆弱群体中，32.22%属于“暂时脆弱”，67.78%属于“持久脆弱”，持久脆弱的样本量大约是暂时脆弱样本量的两倍。分年度来看，虽然脆弱性发生率、暂时脆弱率和持久脆弱率都呈现明显上升的趋势，但是，脆弱群体的脆弱性水平并未呈现出相应的趋势性，暂时脆弱群体和持久脆弱群体的相对比例也没有表现出趋势性。脆弱性水平的影响因素与肥胖的影响因素不完全一致。同一因素对不同子样本脆弱性水平的影响效果可能存在很大差异，例如，热量摄入仅对肥胖脆弱群体的脆弱性水平存在显著促进作用，而对非脆弱群体则没有显著影响；劳动强度仅对非脆弱群体和暂时脆弱群体的脆弱性水平存在抑制效果，而对持久脆弱群体则没有显著影响。

肥胖和体质波动都会影响个体的健康福利，本文首次尝试将“脆弱性”的概念引入肥胖研究领域，提出了“肥胖脆弱性”的概念，用来反映个体对致胖风险应对能力不足的状态。本文首先从脆弱性的一般概念出发，说明了肥胖脆弱性的内涵和测度原则，并重点介绍了肥胖脆弱性的测度方法及其注意事项。然后，本文采用“中国健康与营养调查”数据，测度了中国居民的肥胖脆弱性，并重点说明了致胖风险的结构和不同类型肥胖脆弱群体的差异。

由于肥胖福利函数的一般形态尚未达成共识，因此，建立在风险厌恶假设之上的“低值期望效用”（VEU）方法并不适用于测算肥胖脆弱性，而“期望肥胖概率”（VEO）方法不依赖于福利函数形态的特点使其更适用于测算肥胖脆弱性。采用VEO方法测算肥胖脆弱性时，体质指数的分布形态易于确定，肥胖标准也具有广泛共识，但是，贫困领域常用的“50%”脆弱线并不适用于肥胖脆弱群体的识别。考虑到总体肥胖率具有相对稳定的增长趋势，本文建议将预测期的肥胖率作为当期的脆弱性发生率，通过测算脆弱性的排序来识别脆弱群体，而非通过一个给定的脆弱线来识别脆弱群体。

中国居民体质指数的预测均值和预测方差存在“正U型”关系，最低点出现在超重线附近，即超重群体的预测体质指数与其波动性正相关。在致胖风险的构成中，个体异质性风险的占比最高，达到74.0%；省域协同风险的占比较社区协同风险更高。协同风险的占比存在下降趋势，而且，北方地区协同风险的占比大幅高于南方地区。自身或父母不肥胖的群体面临的协同风险也大幅高于自身或父母肥胖的群体。男性面临的协同风险高于女性。将预测期肥胖率作为脆弱性发生率识别出的肥胖脆弱群体的平均脆弱性水平为0.58，其中，持久脆弱群体的规模大约是暂时脆弱群体的两倍。不同省份的肥胖率、肥胖脆弱程度和脆弱结构不存在明显的关系。在10个样本省份中，辽宁、黑龙江、北京和山东四个北方省份肥胖脆弱群体的脆弱程度更深；而北京、上海、贵州和广西四个经济发展程度最高或最低的省份持久脆弱群体的占比更高。此外，女性持久脆弱的概率高于男性，父母肥胖的群体持久脆弱的概率高于父母不肥胖的群体。

体质指数和肥胖脆弱性的影响机制存在差异，肥胖脆弱性水平的影响机制在不同群体中也存在差异。热量摄入仅对肥胖脆弱群体的脆弱程度存在促进作用，而劳动强度仅对非脆弱群体和暂时脆弱群体的脆弱程度存在抑制作用。整体上看，个体异质性风险是脆弱程度的主要决定因素，但是，在暂时脆弱群体中，随机异质性风险对脆弱程度的贡献更大。以上结论意味着，肥胖预防措施应该区别于肥胖治疗措施，而且，肥胖预防措施也需要“因人而异”。低脆弱群体和暂时脆弱群体应该以缓解随机风险为预防目标，更重视加强体能锻炼，而高脆弱群体和持久脆弱群体则应该以提高个人长期的体质管控能力为预防目标，更重视控制热量摄入。

原文刊发：《中国农村观察》2021年第6期