根据公务员法学习情况自查报告（绩效国考下的病案首页）

全国三级公立医院绩效考核大幕的全面开启，将病案首页拉进聚光灯下。26个国家监测指标中，从病案首页数据中提取的有7个，占比近30%。

在普通人眼里，病案首页就是一两页纸。事实上，远没有那么简单。

这两页纸是诊疗过程的浓缩

王怡是北京协和医院病案科主任，也是国家病案管理质量控制中心主任，平时接触最多的是病案。在王怡办公室六七平方米的空间里，书籍、资料占了一大半。一份从病案室刚刚取来的病案，摆在桌上。这份病案近60页，牛皮纸封面下，张姓患者整个住院期间的诊疗情况被一一记录在册，最前端的两页就是住院病案首页。“已婚还是未婚，职业是什么，家庭住址在哪里，什么时候住院的，什么时候出院的，住了哪个病房，有没有转科，做了什么手术，有哪些检查……”提及首页上的信息，王怡用了一种相声“贯口式”的解构。

2011年，原卫生部发布的《关于修订住院病案首页的通知》中有个附件，详细规定了住院病案首页项目名称和基本格式，共计117个项目，也是住院病案首页数据的全部通用项目。5年后，原国家卫生计生委明确，117个项目中，有70个是必填项，并将其作为首页质量检查时判断填写是否完整的基本项目。必填项包括4个部分：患者信息、诊疗信息、住院信息和费用信息。病案首页也反映了医生对病人的了解程度：为什么收进来、如何做的诊断、怎么做的治疗等。相当于把住院期间所有经过浓缩在这两页纸上，也被称之为住院全过程诊断治疗的数据摘要。

从某种意义上说，拿到病案首页信息，基本上就看到了患者住院的诊治全过程。

1990年3月，原卫生部发布《医院使用统一的病案首页的通知》，这是我国住院病案首页规范填写的第一个文件，也标志着全国统一的住院病案首页诞生。

王怡介绍，住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据概要。一般在患者出院后，由主管医生根据其住院期间诊治情况，填写门急诊诊断、出院诊断、手术情况、病理诊断等资料。同时，按照主要诊断选择原则将主要诊断填写在出院诊断栏里。再由病案编码员编码，形成标化的病案首页数据及疾病与手术编码信息。

病案首页上除了能看懂的文字，就是一些大众看不懂的数字、字母。比如，急性阑尾炎的代码为K35.900，腹腔镜下阑尾切除术的代码为47.0100。

根据国际通用的原则，给疾病进行一些数字及字母结合的代码标识，将其分成不同类目、亚目、细目，比如呼吸系统疾病、消化系统疾病等，就像图书馆的书籍索引一样，有理科类、文学类、哲学类等，各自下面又有不同门类。

当下，我国采用的疾病代码版本是世界卫生组织疾病和有关健康问题国际疾病分类第十次修订版ICD-10。2019年5月，世界卫生组织在全球推动ICD-11，给成员国5年代码新旧转换时间，中国是成员国之一，因此代码会一步步走向ICD-11。也就是说，未来几年，将是代码新旧转换的关键时期。

我国二级以上公立医院绩效考核所用的疾病分类代码，正是在国际版基础上本土化的国家临床版2.0，共3.7万多个代码。另外，除了绩效考核青睐“代码”外，DRG付费也需要。不过，国家临床版2.0是国家医保局发布的2.0版本的前身。国家临床版1.1编码于2017年开始公布实施，与2.0版本相差2000多个条码。现今，手术操作分类代码已经进展到国家临床版3.0，其中，《手术操作分类代码国家临床版3.0》在2.0版本的基础上停用10条代码，新增866条代码，修改43条代码。条目数汇总后，主要编码13669条，附加编码42条，总条目数为13711条。

“能量版图”还可大大扩展

在国家临床版2.0修订时，福建省漳州市提出增加“甲状腺病损射频消融术”。“临床开展了新技术，但在编码里还没有。比如这项技术的新增编码问题，福建漳州提出了，有其他地方也提出了，我们就合并同类项，专家论证达成共识后就增加了。”王怡说，新技术、新项目都会有这个过程，但是时间上不会拖延很久。

对于临床新技术的发展，数据的有效记录、检索、再利用非常重要，作为住院患者医疗数据的重要载体，病案首页记录的准确性及完整性，不言而喻。随着新技术、新术式的应用，通过病案首页数据体现及记录该技术更成为学科发展的迫切需要。“必须要把新术式通过编码表达区分开来，否则手术方式、先进性就体现不出来了。”

病案首页的作用并不止于此。

“如果没有再入院计划，但是患者又来住院了，这就叫非计划再入院；就要回去‘追’这份病历，看看到底是什么原因。”病案首页上的“31天非计划再入院”提醒着医生该如何落笔。

病案首页能够比较不同医生的手术水平。一类疾病，能诊治的医生并非一人。那么，这类病人，不同医生是怎么治疗的、医疗质量如何，科室医疗质量怎么样、医疗安全如何等，也能在病案首页里找到依据。

“比如A医生做了10例胆囊炎手术，一个并发症都没有。B医生同样做了10例手术，多数有并发症，而且平均住院日长、用药多、费用高。一比较，两者的差异一下子就出来了。”据悉，正在进行的医生晋升的相关制度设计，依据也主要来自病案首页。

医院层面能做的也很多。例如，某医院利用病案首页编码工作建立了手术并发症记录体系，成为医疗不良事件报告系统的重要组成部分。该院在对2017年出院病例资料的3类诊疗方案数据进行分析时发现，全年的出院病例中共检出手术操作并发症588例，手术并发症发生率为1.1%；所有手术并发症中以感染性疾病及切口问题所占比例最高；医师在初始首页填报时漏诊手术并发症比例为62.2%。无论是临床、科研、管理，还是医院发展，都可以从病案首页上找到证据。比如，新冠肺炎疫情紧张时，病人量有变化吗？异地就医患者变少了吗？哪些科室住院人次变化最大……这些动态变化，病案首页数据都可以及时地反映出来。

在王怡的眼里，病案首页的“能量版图”可以扩展到整个医疗资源布局。

“医院究竟应该怎样布局、学科怎么建，有大量的数据可以做引导。有些医院虽然称之为综合医院，但从病案首页可以看出，其收治的疾病主要集中在某个科室。这提醒办医主体，应该思考资源配置与医疗能力之间的关系。从某种程度上说，这种情况下，不少投入都浪费了。”

医疗资源如何正向流动，病案首页也是解此题的重要参考。分析全国三级公立医院2016年至2019年病案首页数据，2019年全国三级公立医院异地就医患者588.2万例，占年度出院患者的6.74%，与2018年基本持平。将病案首页数据“掰开揉碎”进一步分析还能找出“疾病分布路线图”：省外就医的主要疾病为恶性肿瘤化疗、肺炎、脑梗死、心绞痛、恶性肿瘤治疗后的随诊检查、慢性缺血性心脏病等；流出患者数量最多的省份为安徽、河北、河南。

“写准病案首页，尤其是主要诊断的重要性这个时候就可见一斑，它可以衡量一个地区和医院的疾病谱。这家医院究竟能治疗什么样的疾病：肺炎患者来了，能不能治；脑梗患者来了，能不能治、敢不敢收……”在王怡看来，疾病谱代表着这家医院的能力，也代表医院的资源配置，“所以说，病案首页非常重要”。

讲好同种“语言”很不容易

尽管各方一直强调，病案首页对医疗服务能力评价以及对科研和临床工作发挥着至关重要的作用，医院应该重视病案质量管理，跟上大数据时代步伐，然而现实却不容乐观，目前上报的病案首页数据与高质量数据之间还有距离。在2020年调研的5439家医疗机构中，开展住院病案首页专项质控的医疗机构占比仅为67.9%，其中，应用信息化手段进行首页质控的仅占24.16%。一些医院的住院病案首页未在临床端即实现信息化采集，全部依赖病案人员后期录入。

标准不统一是质量出现问题的原因之一。首次“国考”时，王怡面临的第一个难关是：疾病诊断和手术操作代码版本各家不统一，包括国际版、国标版，省级版、市级版、公司版、医院版等。“数据杂乱无章，很多没法用。”

2017年，我国发布了《疾病分类代码国家临床版1.0》和《手术操作分类代码国家临床版1.0》，但一直不温不火。直到2019年，三级公立医院绩效考核开启，《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》也发布了，“国临版”成为大家的通用语言，“不用都不行”。

“国家临床版的包容性很强，也有专门的维护机制，如果医院觉得不够用，可以提出申请，讨论后判断是否加入。一般都不会超过国家临床版范围。”王怡说，讲好同一种“语言”，不容易；即便是第二次“国考”，也有医院“自说自话”。

2020年调研显示，采用国家临床版进行编码的医院占58.1%。部分医院未按照国家及省市的相关要求对诊断与手术操作信息进行转换，而是随意使用版本，随意增加编码或扩展编码名称，导致上传数据同病不同码、同码不同病，上传编码名称与标准名称不匹配。王怡和专家们抽查2019年7月数据时发现，22个省份的43家医院主要手术编码和名称匹配符合率仍然低于90%，而90%已经是底线。国家卫生健康委医政医管局曾组织专家对2019年1886家西医类医院三级公立医院住院病案首页数据进行了四轮质控，尽管如此，1886家医院中仍有168家未达基本要求，占8.90%。

有的逻辑上说不通。“部分医院‘出院日期’减‘入院日期’等于‘住院天数’的通过率小于50%；总费用等于分费用之和的通过率小于50%；出院患者总费用全部为0.1元……”

有的数据填写出现错误。“住院病案首页中，部分三级综合医院90%以上的患者‘入院途径’为急诊入院，还有部分三级综合医院患者‘离院方式’为‘医嘱离院’的占比为100%。”

有的编码匹配不上。“个别医院甚至全年出院病人主要诊断或主要手术全部是一个编码。”

现阶段，诊断和手术是病案首页要抓的主要矛盾，主要诊断的正确选择又是重中之重。

王怡回忆，在数据核查时，有一份病案首页主要诊断为“重叠综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未入组。核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病”。由此可见，主要诊断正确与否直接影响该病例DRG分组时能否入组，也就直接决定了能否获得医保支付认可。

这就透露出一个强烈的讯息：在DRG应用体系中，主要诊断和手术/操作影响DRG分组，其他诊断影响权重。因此，正确选择主要诊断，不漏填诊断，是临床医师的一项重要工作。

《住院病案首页数据填写质量规范》明确，以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：一是手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；二是非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。

“同样的诊治过程在不同医院，其主要诊断选择应该是一致的。”王怡在不同场合都会强调这一点。比如，一位患者住院目的主要是因胆囊结石伴胆囊炎，住院行胆囊切除术，那么其出院诊断就应该是胆囊结石伴胆囊炎。主诊断的限制性条款就是不应该写成并发症。“如果做胆囊切除术发生了并发症，最后评判的时候，是按照一组来分析的，也就是说会将并发症、并发症发生的严重程度等统一考虑。如果主要诊断填成了并发症，那就跑题了。”

人才队伍建设才刚刚开始

全国三级公立医院绩效考核中，病案首页数据与考核指标相关数据要打分，通过病案数据质量的分值校对指标得分。病案首页数据质控分析报告出来后，将会用数据质量分析报告的评分修正绩效考核指标的得分。比如，有些医院没有填写并发症，但不代表没有，就将根据三级公立医院的基本信息，进行数据校验比对，确实不好的分数会被打折。“免得一些数据质量好的医院在评价中反而吃亏。”

怎么折算？经过两轮病案首页重新报送后，专家指出问题还没有完全改正的医院，会对分数进行一定的折算。比如，上传率低于90%或高于110%，接口达标率不到95%之类的，整体打九折。作为医疗质量的重要衡量数据，从病案首页抓取的“出院患者手术占比”“出院患者微创手术占比”“出院患者四级手术占比”“手术患者并发症发生率”“I类切口手术部位感染率”“单病种质量控制”“低风险组病例死亡率”7项指标的数据质量需要三级医院引起足够的重视。

数据质量之外，队伍建设更重要。

有的医院认为，家里有个“能做饭的人”就行了，好不好吃再说。王怡反问到，厨师和能做饭还是有区别的吧？重视编码员队伍建设真的很重要，从卫生经济学角度看，性价比也很高。“有大量工作需要他们来做，不仅仅是诊断和手术的标化，其他健康信息也需要一个逐渐标化的过程，比如药品、医嘱、费用等。未来发展空间特别大，但是必须要有队伍去做，现在我国才刚刚开始，还差得很远。”

“好多医院没有将病案科设置为独立科室，是不对的。其实，病案科属于业务部门，就像医技一样，如果把它定位错了，后面就麻烦了。”王怡所在的北京协和医院，独立的病案室建立于1921年，距今已整100年。

人员上，发达国家1000张床的病案统计人员平均40人，我国三级甲等医院的病案统计人员平均9人左右。国家卫生健康委医政医管局连续多年通过全国医疗质量数据网络对全国医疗机构病案管理现状进行调研，2020年对5439家医疗机构的调研结果显示，每家医院专职编码员仅为2.46人。

“高质量发展的核心应该是用数据说话和量化考核，引导公立医院高质量发展，就要看得懂数据，科学决策，不能拍脑门，想干啥干啥。”王怡希望医院管理者、政府能更深入地了解病案首页，重视病案队伍建设，正确认识病案首页背后的威力，能够为医疗资源的合理化布局“使上劲”。

为了让更多人了解病案首页的深层一面，王怡挤出时间见缝插针地写了几篇“科普”病案首页的稿件。她也很高兴地看到，绩效考核真的将病案首页工作结结实实向前推了一大步。不过，王怡很清楚，病案首页因为公立医院绩效考核而带来的两年“超级关注”还远远不够，需要久久为功，需要病案人做的事情还有很多很多。

文/健康报首席记者姚常房

来源：健康报新闻频道

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