碘剂术前的用法 肾病患者静脉注射碘对比剂的临床应用

导读

随着对碘对比剂与肾损伤关系的深入研究和认知，尤其是在静脉注射碘对比剂的情况下，对比剂后急性肾损伤（PC‐AKI）的概念已经取代对比剂肾病这一术语。为普及和规范我国肾病患者静脉注射碘对比剂的应用，中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会组织专家参阅大量文献并结合我国的临床实践，经反复讨论并达成以下共识，包括PC‐AKI的术语、危险因素及预防方案等。本文就以上信息概括总结，形成速览，供各位参阅。

一 碘对比剂使用和AKI及CKD的定义

首先，对碘对比剂使用后急性肾损伤（AKI）的一些术语进行必要的解释。具体中文名称、英文全称、英文缩写和定义见表1。

专家推荐慢性肾脏病（CKD）的定义采用改善全球肾脏疾病预后（KDIGO）组织的诊断标准，此标准包括2类，第1类，无论是否伴有估算的肾小球滤过率（eGFR）降低，肾功能结构损害超过3个月，包括病理异常、肾损害的标志物异常（如血液或尿液成分异常、影像检查异常等）；第2类，无论是否有肾功能结构损害，eGFR持续3个月<60ml/min/1.73㎡。

二 CI-AKI和PC-AKI的发生机制

01 碘对比剂的渗透压

碘对比剂中所含有的碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞有直接的毒性作用，这种毒性作用可能与碘对比剂直接激活凋亡相关信号通路、破坏线粒体活性、不受氧化和缺氧的影响有关。碘对比剂的高渗性增加了其固有的细胞毒性。体外实验表明，高渗性的碘对比剂（泛影葡胺）使得紧密连接相关膜蛋白重新分布，从而损伤上皮细胞单层屏障功能，这是AKI的主要病理生理机制。此外，碘对比剂的高渗性还会诱导肾小管细胞的DNA断裂和细胞凋亡。研究发现，只有当碘对比剂渗透压>800 mOsm/kg H ₂O时，才会出现碘对比剂渗透压引起的肾毒性。

02 碘对比剂的粘度

系统评价指出，当碘对比剂渗透压低于800mOsm/kgH ₂O时，黏度是影响CI‐AKI发生的更重要因素。高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少，并减缓肾小管中液体的流动，使碘对比剂在肾脏滞留时间延长，进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加。

三 PC-AKI流行病学

全球每年约有1330万患者被诊断为AKI，其中85%的患者来自发展中国家，每年约有170万的死亡与AKI相关。我国AKI的总发生率为11.6%，住院患者AKI的死亡率为8.8%。其中PC‐AKI占所有AKI病例的11%，是AKI患者住院的第三大病因。

四 PC-AKI的风险因素

01 eGFR的风险阀值

➤推荐意见：推荐增强CT检查患者eGFR风险阈值为30ml/min/1.73㎡。从现有的证据看，对eGFR≥30ml/min/1.73㎡的患者，直接进行增强检查是安全的。对eGFR为30至44ml/min/1.73㎡有高危因素及<30ml/min/1.73㎡的患者可在综合考虑碘对比剂使用的获益和风险的情况下，在检查前向患者解释相关情况后酌情使用。

02 碘对比剂相关危险因素

目前常见碘对比剂的分类和理化性质见下表（表2）。

➤推荐意见：离子型高渗透对比剂相关PC‐AKI风险增加，推荐使用IOCM或LOCM。推荐选择有循证证据支持的碘对比剂。在保持图像质量的情况下可适度减低碘对比剂用量，避免为了大幅度减少碘对比剂用量造成图像质量下降从而延误诊断。不建议在3天内重复进行CT增强检查。

03 具有残留肾功能的维持性肾透析患者的风险

➤推荐意见：对有残留肾功能的维持性肾透析患者，如果临床需要保留残余肾功能，不建议进行CT增强检查。如仍需要进行增强检查，风险与eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者相似。

04 单身患者的风险

➤推荐意见：单肾患者（不包括移植肾及先天性肾功能不全）的PC‐AKI危险因素与无透析双肾患者相同，即eGFR风险阈值为30ml/min/1.73㎡，其他推荐方案也相同。

05 肾毒性相关药物的使用注意点

➤推荐意见：对eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者，建议在检查前1至2天及检查后2天内停止使用肾毒性药物。若停止某种肾毒性药物给患者带来的潜在风险比PC‐AKI更大，应根据患者治疗情况进行个性化调整，可保留必要药物的使用，且可放宽水化预防eGFR阈值。

五 糖尿病患者二甲双胍的使用与乳酸酸中毒风险

➤推荐意见：如患者eGFR<30ml/min/1.73㎡，应从碘对比剂注射时开始停止使用二甲双胍，注射后48h内计算eGFR，如果肾功能无显著变化可重新使用二甲双胍。若eGFR为30至59ml/min/1.73㎡，二甲双胍使用量应保持在安全范围内。

六 PC-AKI风险筛选

➤推荐意见：推荐CKD患者CT增强检查前测量sCr水平以评估肾功能。

七 预防方案

01 静脉水化方案

生理盐水水化是目前广泛推荐的PC‐AKI的预防方法。较常用的水化方案是检查开始前静脉输入生理盐水1至4h，检查后持续3至12h，常用的输液量是碘对比剂使用前后固定输液500ml，或基于体重调整的输液方案（每小时1至3ml/kg）。输液时长较长的方案（约12h）比较短的方案更能减低PC‐AKI的风险，但较长的水化方案在门诊患者较难执行。

02 口服水化方案

研究采用的口服补液方案为检查前后约6h内口服500至1000ml液体，或检查前后6至12h按1ml/kg/h进行水化。虽然口服水化方案简便易行，但在eGFR<30ml/min/1.73㎡人群中其预防效果并未得到有效验证，目前不作推荐。

03 强制利尿在传统水化中的应用

目前无确切证据表明强制利尿有利于患者，因此目前不建议使用强制利尿方案。

04 预防人群

➤推荐意见：基于碘普罗胺研究数据，针对eGFR<30ml/min/1.73㎡且未行维持性透析的患者，临床需慎重评估心功能等因素，再进行静脉水化预防。对于eGFR稳定且≥30ml/min/1.73㎡的患者，一般无需采取预防措施。若患者有多个危险因素，当eGFR范围为30至44ml/min/1.73㎡时，可根据医师的判断适当采取预防措施。

八 无尿期终末期CKD患者

➤推荐意见：对进行透析的无肾功能的患者可以使用静脉碘对比剂，不建议进行紧急透析，但碘对比剂的使用可以与预定的血液透析或血液滤过同步。

九 影像检查流程图

目前，接诊患者可以通过以下流程图（图1）进行临床决策。

参考文献：

1.中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会. 肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识[J]. 中华放射学杂志, 2021, 55(6): 580-590.