腹内疝的手术治疗（腹内疝的影像诊断）

腹内疝

腹腔内疝是：腹腔内脏器或组织穿过腹膜、肠正常或异常孔道、裂隙离开原有位置突入腹腔内另一间隙。

最常见为小肠。

小肠内疝是指小肠绊经正常或异常腹膜结构，包括肠系膜开口，进入腹腔另一部分的改变，可引起小肠梗阻，占小肠梗阻原因的 0.5-4.1%，可引起绞窄性肠梗阻。

疝口常为原有的解剖结构，如孔、陷凹、隐窝，也可以是肠系膜与脏层腹膜的病理性缺损—先天性、术后、外伤，感染、循环障碍形成的缺损。可为持续性疝，或一过性疝。

临床症状无特异性，可以是反复发作的轻微消化不良，可以是中度胃肠不适、急性小肠梗阻。可复位后无症状。

内疝所致肠梗阻最常表现为闭袢性肠梗阻进而发展为绞窄性梗阻

CT 诊断依据

1）小肠形态改变：表现为扩张的小肠袢呈肿块状、簇状异常聚集

2）肠系膜改变：小肠系膜根部血管曲张、牵拉、移位。疝口部位扩张肠袢的系膜血管集中

腹内疝诊断主要依据影像检查。

Welch 分类

各型腹内疝影像

常见的疝类型

示意图见下

A 十二指肠旁（左侧或右侧）疝

B Winslow 孔疝（网膜孔疝）

C 乙状结肠间疝

D 盲肠周围疝

E 小肠系膜疝

F 手术后腹内疝

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Winslow 孔疝（foramen of Winslow hernia）

Winslow 孔即小网膜囊入口，为小网膜囊—腹膜腔交通处，为位于小网膜囊右缘后方约 3 cm 的矢状裂隙，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠球部，后界为腹膜覆盖的下腔静脉前，前为肝十二指肠韧带后（肝十二指肠韧带中包裹门静脉、胆总管和肝固有动脉）。

占所有内疝的 8%。

疝入肠绊 60-70% 为小肠，升结肠、回肠末端、盲肠占 25-30%。危险因素包括 Winslow 孔扩大、肠系膜过长，小肠段过度运动等

网膜囊是腹膜腔的一个不规则的大隐窝。前壁为小网膜及胃后壁腹膜，后壁为腹后壁、胰、左肾及左肾上腺前面的腹膜，上面是肝尾状叶及膈下腹膜，下界为横结肠的腹膜脏层及其系膜，左界为脾。网膜囊向右侧唯一的开口，即网膜孔，与腹膜腔相交通。网膜囊可分为：①网膜囊前庭，位于小网膜、十二指肠上部和胰腺之间；②上隐窝，位于肝尾状叶与膈的腰部之间；③下隐窝，以胃胰皱襞与前庭为界，居胃后壁与横结肠及其系膜之间；④脾隐窝，在最左侧，于胃脾韧带和脾肾韧带之间。

小网膜囊位置

影像：

平片：充气扩张的小肠绊位于上腹部，胃的右侧和后方。如果盲肠与升结肠构成疝囊的一部分，解剖位置上将不能见到该段肠管。（盲肠升结肠消失：升结肠疝）。

上腹部正中肝胃之间含气积液小肠袢

CT 表现 :

a 下腔静脉与门静脉主干间有肠系膜血管，

b 小网膜囊内见含气液平面的肠管，喙样尖（鸟嘴征）朝向 Winlow 孔

c 右侧升结肠沟内升结肠看不到

d 肝下间隙内两个以上小肠肠袢

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十二指肠旁疝（paraduodenal hernia, PDH）

最常见的腹内疝，占所有内疝的 50% 以上。

因肠系膜和壁腹膜融合缺损的先天变异，伴结肠框发育中结肠下小肠包裹时的旋转异常，形成十二指肠旁陷窝，为先天性腹膜异常。

解剖学上描述了十二指肠附近的 9 个陷窝

有临床意义的 5 个陷窝；十二指肠上、下陷窝（Treitz），十二指肠旁陷窝（Landzert），结肠系膜间陷窝（Broesike），系膜腹膜陷窝（Waldeyer）

左侧十二指肠旁疝多见，约为右侧的 3 倍。十二指肠旁陷窝（Landzert 窝）位于十二指肠空肠结合处左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞。为降结肠系膜、横结肠系膜与小肠系膜融合区。

小肠系膜下分与壁腹膜融合处缺损所形成

小肠袢通过十二指肠旁窝进入降结肠系膜与左横结肠系膜之间。

消化道造影：左上腹十二指肠升段左侧的小肠聚集成团

CT 表现：

扩张小肠形成的异常囊状或簇状肿块，位于胰腺尾与胃之间，或胰腺后方 Treitz 韧带左侧，相邻胃后壁受压，十二指肠肠曲及横结肠受压下移，肠系膜下静脉和左结肠动脉位于疝囊前壁（受压前移），提示陷入的肠袢位于降结肠后。疝入肠袢的供血肠系膜血管与疝口处聚拢纠集，充血，并拉长。

上腹部空肠肠管聚集，胰腺体部向前移位

小肠肠绊伸向降结肠系膜

肠系膜移位，脂肪和血管紧靠疝口

扩张积液的空肠袢聚集

十二指肠空肠交界处显示通过十二指肠旁 隐窝的肠系膜血管异常走行

网膜孔疝与左侧十二指肠旁疝相似，两者重要鉴别点，前者疝入相对较高，且位于脊柱右侧，前方有肝门；后 者疝入点相对较低，且位于脊柱左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支。

右十二指肠旁疝与十二指肠结肠系膜陷窝（Waldeyer 窝）相关.

十二指肠结肠系膜陷窝：位于十二指肠降段、水平段下方，小肠系膜根（肠系膜上动脉）后方。

在中肠发育过程中，小肠肠旋转不全，大肠继续旋转，其系膜套入小肠形成，因此右十二指肠旁疝更常见于未旋转的小肠和正常或旋转不全的结肠。

依异常旋转的程度不同，肠系膜上静脉可位于肠系膜上动脉的左侧或腹侧，疝入的小肠肠绊位于肠系膜上动脉的右侧，正常十二指肠水平段缺如。

由于系膜腹膜陷窝（Waldeyer 陷凹）延伸到右侧并直接在壁层后腹膜前向下，右十二指肠旁疝囊与前侧右结肠静脉可发展进入升结肠系膜区域内，肠系膜上动脉与右结肠静脉位于包裹的小肠肠绊前内侧缘，为右十二指肠旁疝的标志。

十二指肠降段后下方小肠肠管聚集

右侧十二指肠旁疝 CT 表现：右上腹呈簇状聚集的小肠（空肠和近段回肠），可有肠梗阻表现

血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动脉、静脉的空肠支环绕至主干的右后方，肠系膜上动脉位于疝囊颈前，受压前移。

可无十二指肠水平段显示

右侧十二指肠旁疝

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小肠系膜疝

小肠系膜为由两层腹膜折叠形成的宽大扇形结构，将小肠包裹、固定悬吊于腹后壁。小肠系膜根起自 Treitz 韧带，止于右下回盲瓣。

约 35% 经肠系膜疝发生于儿童，为先天发育异常，肠系膜缺损直径常为 2-5 cm，位于 Treitz 韧带或回盲部区域。

多数成人腹膜缺损与手术、外伤或炎症相关。

由于没有局限性的疝囊，经肠系膜疝常为机械性小肠梗阻，与粘连带形成的小肠梗阻不易鉴别。合并扭转可迅速绞窄。

经肠系膜疝通常表现疝入部位近侧小肠扩张，通过移行带过渡至正常或塌陷的远端小肠。

由于系膜缺损本身看不到，观察有否聚拢的小肠绊与异常走行肠系膜血管是诊断系膜疝的重点。

CT 表现：可见束状小肠绊与腹壁相邻，与腹壁间无大网膜脂肪，并可见结肠向内侧移位，肠系膜根部血管特征性充血（曲张）、拉伸与聚拢。疝囊入口肠系膜血管聚拢集中，血管主干移位。

小肠系膜疝，小肠系膜水肿（白箭头），肠系膜血管（黑箭头），冠状位小肠疝通过Petersen 间隙，可见漩涡征

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盲肠旁疝

在中肠移行后，盲肠固定于右结肠窝，由周围腹膜覆盖。腹膜返褶形成的隐窝有 4 个：回盲上、下隐窝，盲肠后隐窝，结肠旁沟。

回盲肠上隐窝；前界为盲肠血管皱襞，后为回盲肠系膜。

回盲肠下隐窝：前界为回盲襞，上为回肠后壁及其系膜，右为盲肠，后为阑尾系膜上分。

盲肠后隐窝：最大，前界为盲肠后壁，后为后腹壁，上为盲肠脏层腹膜和分别位于内侧和外层的两个腹膜返褶包围形成。

1 回盲上隐窝；2 回盲下隐窝；3 盲肠后隐窝；4 结肠旁沟

结肠旁沟：为包裹盲肠的腹膜外侧的凹陷；上述盲肠周围隐窝可部分缺如，作为盲肠周围疝的疝口；盲肠旁疝占所有内疝的 13%，大多数为回肠肠绊经缺损疝入，占据右结肠旁沟。容易与肠道炎性病变、阑尾病变和其他原因肠梗阻混淆。

灌肠显示逆行充盈的回肠末端肠袢通过回盲部缺陷到达盲肠后

CT 的特征表现：聚拢的含液-液平面小肠绊位于盲肠右侧、升结肠后方，有时可见疝口处出现肠管的喙样表现（鸟嘴征）和移行带。

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乙状结肠系膜疝

乙状结肠系膜为固定乙状结肠在盆壁的腹膜返褶。系膜根部附着在后腹壁处形成 V 形返褶，V 形的尖端靠近左髂总动脉，形成潜在的陷窝，是疝的好发部位。

三种类型：乙状结肠间疝；跨乙状结肠系膜疝；乙状结肠系膜内疝

术前鉴别困难

乙状结肠间疝：最常见，疝口位于乙状结肠系膜附着部的先天性陷窝（乙状结肠间窝）。

跨乙状结肠系膜疝：为经乙状结肠系膜缺损疝入小肠袢，形成嵌顿小肠梗阻。此缺损为卵圆形，2-4 cm 直径。疝累及乙状结肠系膜两层，疝入的小肠肠袢可通过疝口疝入左下腹部乙状结肠后外侧，表现为没有真正疝囊。

乙状结肠系膜内疝：为嵌顿型疝，疝囊穿过一侧系膜缺损，在两层系膜间形成疝囊。缺损仅发生于乙状结肠系膜的一层

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膀胱上疝和盆腔疝

膀胱上疝：疝口位于脐中央韧带和脐外侧韧带之间的腹壁，疝囊位于盆腔外形成膀胱上外疝，位于盆腔内形成膀胱上内疝。

CT 表现：膀胱周围簇状积聚的扩张、积气、积液肠管，疝口处肠管可见狭窄和管壁增厚肿胀。

阔韧带疝：

孔型：疝内容物穿过阔韧带两层的缺损

袋型：阔韧带单层缺损，疝内容物进入阔韧带两层之间，包裹在宫旁组织内

CT 表现：

盆腔内扩张积气积液肠管

肠袢向后外侧压迫乙状结肠，向前压迫子宫

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直肠周围陷窝疝

CT：盆腔内多个扩张、积液小肠袢，位于直肠前方和宫颈（膀胱）后方的陷窝内。

内疝少见，临床不典型，术前诊断困难。以小肠缺血伴不同程度小肠梗阻最为常见。

如果疝容为可复性，临床症状中度或一过性，发作间歇期临床与影像正常。

如果受累肠绊在异常解剖位置，无扩张，多为小肠疝伴轻度梗阻。

来源：影像时间

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