平衡状态方程（液体计算保持平衡）

在现代兽医临床中，液体计算是日常生活的一部分。不过，通常是兽医做计算，不是吗？兽医技术人员培养这些技能重要吗？现在有多种兽医计算器可用于计算患者的体液估计值，但如何正确计算体液的知识对于兽医技术人员来说至关重要，因为它加深了对患者病情的了解。

保持体内适当的液体平衡对生命和患者的生命至关重要。液体平衡、电解质平衡和酸碱平衡共同维持体内的稳态。各种疾病、状况和外科手术会打破这种平衡。液体疗法可用于各种原因，包括:治疗休克、失血和脱水；防止脱水；治疗全身性疾病；在麻醉期间提供支持性护理；并提供利尿作用。

技术人员需要理解这些复杂的过程，以便正确地评估、管理和监控液体疗法。不适当的液体治疗可能会导致过度水合或液体过载、电解质缺乏、酸碱失衡、快速液体转移和静脉导管使用的潜在并发症。我们将探索体液的生理学，如何评估体液失衡，管理和监测液体疗法，以及各种类型的液体。

体液生理学

对体液生理学有基本了解是治疗患者和了解体液计算的关键。

了解体液总量有助于体液治疗：例如，知道幼犬的液体流失占其体重的百分比更高，这使得液体补充至关重要，相反，了解肥胖患者的液体管理可能需要基于他们的瘦体重或理想体重，而不是他们的实际体重。在狗和猫中，体内水分平均占其体重的60%。这种变化通常归因于患者的年龄和营养状况。非常年幼的狗和猫有多达70%到80%的总身体水分，而年长的宠物可能只有50%到55%。脂肪组织比肌肉、器官和软组织含有更少的水分，因此超重的动物往往比瘦狗每磅携带更少的水分。

正常体重的狗体内的总水量估计为534到660ml/kg。机体总水分的三分之二(约40%)储存在细胞间液(ICF)内的细胞中，而机体总水分的三分之一储存在细胞外液(ECF)中。ECF由间质液量(ISF，约15%)、跨细胞液(约1%)和血管内液量(IVF，约5%)组成。大约四分之三的ECF由ISF组成，剩下的四分之一是IVF.间质区是细胞之间的空间，其中液体以凝胶状形式保存在蛋白聚糖/胶原蛋白基质中。ICF和ECF的电解质组成非常不同，在液体平衡中起着关键作用。所有这些隔间之间的液体处于持续的动态平衡状态。液体和电解质不断转移，主要是因为从低钠浓度到高钠浓度的渗透作用。渗透压、静水压力和膨胀压力都调节液体运动的平衡。渗透压是这种交换的主要决定因素。渗透压是溶液的潜在压力，与其溶质浓度直接相关。

每天发生的正常体液流失被认为约为每天50ml/kg。排尿约占每天20ml/kg，粪便流失约占每天10ml/kg，呼吸和皮肤流失额外占每天20ml/kg。在健康动物中，这些流失的一部分被食物摄入所替代。未被食物摄入补偿的液体损失可刺激口渴机制或其他补偿方式，如交感神经系统、血管紧张素II和肾钠排泄。

高渗、低血容量和低血压可以通过各种方法在体内检测，以试图进行补偿。当失去足够的自由水使体液中溶质的浓度增加到高于正常血浆渗透压(285-295 mOsm/kg)的水平时，就会发生高渗。下丘脑检测到高渗(血浆浓度增加)并刺激口渴。在怀疑渗透压过高或过低的患者中，可以使用以下公式计算渗透压:

Posm= [2(Na K )] [glucose (mg/dL)/18] [blood urea nitrogen (mg/dL)/2.8]

在健康患者中，可通过以下方法检测到高渗性、细胞外液量或循环量的任何可检测到的减少:

• 下丘脑刺激口渴，促使患者饮水，从而恢复液体量。
• 释放抗利尿激素的渗透感受器会增加肾脏对水的重吸收，从而恢复体液量。
• 血流减少刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
• 各种交感神经系统反应在一段时间内补偿损失，直到通过上述方法之一恢复液体容量。

因此，当患者因脱水或其他体液失衡而休克到兽医医院就诊时，这些机制无法控制患者的体液平衡（图1）。这取决于兽医专业人员的快速干预和液体支持。

图1.危重患者可能特别具有挑战性。中暑会导致高渗，但也可能导致液体过载和肺损伤。

评估液体失衡

液体失衡有许多原因。水分损失和脱水也会导致各种电解质和酸/碱失衡。纯水不足也可能是由于过度喘气、缺水或尿崩症等疾病造成的。为了确定合适的替换液，评估液体和/或电解质损失的类型很重要。如果液体流失是低渗的，ECF将变成高渗。等渗流失将使ECF保持等渗状态。高渗性丢失导致ECF变得低渗。为了监控渗透压的任何潜在变化，所得到的身体渗透压是液体置换中要考虑的重要因素。

电解质在体内液体平衡中起着重要作用。该表提供了各种液体区室中电解质的大致组成和蛋白质(主要是白蛋白，以g/dL计)水平，其涉及维持膨胀压(表1)。

尿液比重(USG)的评估有助于确定患者的体液平衡(图2)。USG是尿中溶质浓度的量度，它受肾小管稀释肾小球滤液能力的影响。尿液中分子的数量(以及它们的重量和大小)也会影响USG。当尿液的USG和渗透压浓度等于血浆的USG时，会出现等渗尿（USG，1.008至1.015）。当USG和渗透压降低时，出现低比重尿(USG < 1.008)。当USG和渗透压增加或大于血浆中存在的量时，就会出现高比重尿(USG > 1.015)。狗的USG > 1.030，猫的USG > 1.035，表明肾脏有足够的浓缩能力。

图2.封闭式收集装置是准确监测尿液产生的最佳方法。

在患者脱水至少5%之前，临床上无法检测到脱水。患者的临床表现可能正常，因此必须考虑患者的病史，以考虑所发生的损失是否可能导致亚临床（<5%）脱水。应获得完整的病史，包括异常损失（如呕吐、腹泻和伤口引流）的频率和大致数量，以及是否存在多尿和/或厌食症。发烧或过度喘气可能是导致体液过度流失的其他原因。以前从医疗记录中记录的体重有助于评估全身水分损失。

临床上可能观察到5%以上的脱水，所以必须进行体检。检查应包括评估粘膜颜色、毛细血管再充盈时间、心率、呼吸频率、脉搏质量、四肢温度、皮肤弹性和评估失血量。在评估皮肤弹性时，注意患者的年龄和身体状况评分(BCS)是很重要的。老年恶病质患者皮肤弹性减轻，但没有脱水。另一方面，超重或肥胖的患者，尽管有明显的脱水，可能不会表现出皮肤弹性的降低。

与USG相关的红细胞压积、总蛋白、血尿素氮和肌酐都可以作为评估的一部分进行评估。这些实验室测试中的任何一项升高都可能表明脱水。严重体液损耗的一些迹象包括:

• 苍白、干燥的粘膜
• 尿量减少/尿液浓缩
• 小心脏(胸片)
• 眼睛凹陷
• 凉的四肢
• 缓慢的毛细管再充盈时间
• 微弱而快速的脉搏
• 皮肤弹性差

通过结合来自患者病史和完整体检的所有信息，可以评估患者的脱水程度。然而，这一评估只是一个近似值，可能会比实际损失少得多(图3)。关于脱水估计的指南，见表2。

图3.应计算脱水量，以确保脱水得到合适的补充。

评估液体替代疗法

一旦脱水程度接近，就可以计算出使病人复苏所需的液体量。液体不足可通过使用以下公式计算(1磅水= 454毫升；1公斤水= 1000毫升):

脱水百分比×体重(磅)× 454 × 0.80克 或

脱水百分比×体重(公斤)× 1000 × 0.80克

液体亏空乘以0.80，因为我们希望在复苏的前24小时内给予患者总液体亏空的75%至80%。必须将每日维持量添加到不足量中，以提供前24小时的总输液量。液体的维持量被视为替代正常的持续损失。

维持量估计为每天65至75ml/kg。一些从业者使用与计算基础能量需求相同的方式计算需水量 (1千卡能量= 1毫升水)，使用公式如(30 ×千克体重) 70。建议非常小的患者(2 kg以下)或非常大的患者(50 kg以上)采用交替计算(70 ×体重，单位为kg0.75)。还必须考虑正在发生的额外损失，并将其纳入液体治疗计划。任何计算都是近似值，不能代替液体复苏过程中的监测——这些计算可能会给一名患者剂量不足或给另一名患者过量。

在第一个24小时的液体治疗中，使用以下公式：

脱水量× 0.80 维持量 持续损失

如果出现休克，除了其他替换剂量外，还必须迅速提供休克剂量。狗的休克体积可能高达60至90 mL/kg，猫的休克体积可达40至60 mL/kg。应在10至20分钟内以20 mL/kg（狗）或10 mL/kg的增量（猫）快速给药，并监测反应。如果没有反应，必要时可以重复给药，直到达到最大冲击量。如果任何一次推注后的反应足够，则应调整流速。如果患者对晶体的反应不充分，则可以添加胶体，从静脉注射5 mL/kg开始，最多20 mL/kg。需要时，可继续以每天20至40 mL/kg的速率连续输注羟乙基淀粉。

液体类型晶体

晶体是最常用的替代液体(表3)。等渗的和非胶体的晶体被认为是平衡的，其成分接近ECF，以钠为主要电解质。晶体包含由电解质和非电解质溶质组成的溶质。可以快速给予等渗类晶体以扩大血管内空间并改善循环，在休克情况下改善组织的氧合，因为它们容易通过细胞膜，在给药后1小时内高达75%的类晶体移出血管内空间。这一特点使它们特别适用于脱水患者。Normosol-R (hospira。com)、0.9% NaCl、乳酸林格氏溶液和血浆-Lyte(baxterhealthcare.com)都被认为是等渗晶体替代液，并且通常用于兽医。然而，0.9% NaCl被认为是一种不平衡的等渗溶液，因为其成分与ECF不同(图4)。

图4.0.9%氯化钠是一种等渗补液。

给病人输液的选择取决于疾病进程和可能流失的液体类型。可能需要额外的电解质补充。乳酸化林格氏溶液、Normosol和Plasma-Lyte等液体被认为是碱化液体，因为它们含有在给药后身体可以转化为碳酸氢盐的缓冲剂:乳酸化林格氏溶液含有乳酸盐，Normosol(图5)和Plasma-Lyte含有乙酸盐。乳酸林格氏溶液不应用于接受血液制品的患者，因为这种液体中含有钙。

图5.通过静脉输液泵进行输液至关重要。

高渗晶体溶液，如7% NaCl，具有高于正常的钠浓度，这使得液体从ISF和ICF转移到血管空间。由于这种液体的快速转移，它经常被用于治疗休克或头部外伤。这种转变是暂时的，但有助于治疗这些疾病。脱水患者不应使用高渗盐水，因为他们没有足够的液体来转移，可能会出现高钠血症。

低渗晶体，如H2O的5%葡萄糖和含2.5%葡萄糖的0.45%氯化钠，其钠浓度低于血浆。由于它们可能导致红细胞溶解，因此不能快速给药。这些溶液通常与葡萄糖一起给药，因为葡萄糖的代谢产生游离水，代替患有某些疾病的患者体内的游离水不足。也可用于高钠血症、高钾血症、高渗性、充血性心力衰竭或肝病。

胶体

胶体(非基于血液的)是包含在静脉注射溶液中的合成大分子量物质，例如羟乙基淀粉。胶体通常包含分子大小的混合物，这使液体在血管空间中保持更长时间，但仍然具有相对较短的半衰期(根据hetastarch包装说明书，半衰期为25小时)，并且可能需要连续输注。胶体是有用的，因为它们发挥强烈的膨胀作用，并扩大血浆体积。在低蛋白血症患者中，它们可以帮助维持胶体膨胀压。胶体可以有效地提高胶体渗透压8至10mmHg。接受淀粉代血浆的患者血清淀粉酶轻度至中度升高，因为血浆淀粉酶会降解这种溶液(支链淀粉是这种液体的主要成分)。羟乙基淀粉是以0.9%的NaCl溶液为基础的，因此监测接受长期输液或大量输液的患者的钠水平非常重要。为了补充脱水的不足，仍然必须使用晶体。

总的来说

在制定液体计划和计算流体时，需要考虑各种信息。这些问题可以帮助评估每个患者的需求：

在制定液体计划和计算液体时，需要考虑各种信息。这些问题可以帮助评估每个患者的需求：

1. 是否存在休克(灌注紊乱)的证据？

2. 患者是否脱水？

3. 脱水的大概百分比是多少？

4. 脱水量是多少？

5. 是否有持续的损失(通过呕吐、腹泻、多尿、发热、气喘等)？

6. 这个患者的维持量是多少？

7. 患者在治疗的前24小时内的总初始液体流速是多少?

总结

液体疗法是急诊和重症监护医学的一个组成部分。正确使用液体类型和数量对患者获得积极结果至关重要。为了更好地护理这些患者，技术人员必须了解身体的液体平衡和维持平衡的系统、液体的成分和用途，以及疾病和疾病过程的知识(不在本文讨论范围之内)。通过在这方面提供勤奋的护理，技术人员在他们的患者的结果中起着至关重要的作用。

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