互联网保险下架有哪些影响（的保险纠纷来源于互联网）

前段时间，北京朝阳法院发布一个信息：2019-2021年期间，超94.5%的保险纠纷来源于互联网保险。这时，我们肯定就会有一个大大的疑问，互联网保险还能买吗？

一、互联网保险是什么？

顾名思义，互联网保险就是可以通过互联网渠道进行投保的商业保险。

二、互联网保险怎么样？

1、互联网保险的优势

保费便宜

产品本身设计便宜。如重疾险，从保障期限来看，就分定期重疾（比如保障到60岁）和终身重疾（保障一辈子），这两种产品设计的价格就有非常大的区别；从是否带身故或全残责任来看，带与不带的价格也有很大区别。

之所以价格会有大区别，都可以从保险公司的理赔风险来分析，对保险公司来说，保障一辈子的重疾是肯定要理赔的，保障到60岁的重疾则有很大可能不需要理赔。同样地，带身故和全残责任的理赔概率也会远远大于不带的情况。总而言之，承保风险越高的产品设计，那价格肯定更高，反之则越低。

往往互联网的重疾险，就有很多是定期重疾和不带身故或全残的重疾，所以互联网保险从产品设计的源头就决定了它的低成本。

精简销售渠道和服务人员。客户直接通过互联网投保保险，省去了通过保险代理人等其他人员服务环节，从销售端减少人员服务成本；保险理赔时，往往是由一个客服专员处理数十件甚至更多的理赔案件，节省了保险专员跟进服务，从理赔端也减少人员服务成本。

操作方便

很多互联网平台拥有智能筛选功能，客户可以快速缩小选择范围，定位自己想要的产品，有疑问直接咨询智能客服，节省了往返保险公司的时间成本；如果要进行产品对比，直接搜索不同保险公司或者不同产品即可，也节省了找不同保险公司人员做对比的时间；选定产品要进行投保，直接线上操作即可。

2、互联网保险的不足

健康核保要求苛刻

我们经常会听到一些“网红”保险产品，保费便宜，保障责任又很好。当你听到这种消息的时候，一定要明白一个铁律：保险公司是企业，企业的根本目标是以营利为目的。所以，我们一定要先清楚这个底层逻辑，任何一家保险公司都不会做亏本买卖。

有些互联网保险产品保障责任的确很好，比如有些医疗险，保障续保20年，有些重疾险赔付额度高，赔付次数也多。但是，相对应地，它的健康核保要求也非常严苛，保险公司通过筛选身体非常健康的那一部分人作为自己的客户，从而降低理赔概率。

条款复杂，对投保人要求高

保险本身就是一种合同约定的虚拟产品，看不见摸不着，它的核心就在于条款。然而，绝大部分人在买保险的时候，都是对大段条款文字怀着“敬畏之心”，恨不得直接拉到最下面的“点击付款”。

其实，投保一份保险，需要把握三个核心动作：第一，什么情况下能理赔；第二，什么情况不理赔；第三，我是否具备投保的条件。

这三个动作看似很简单，然而在真正实操过程中，对投保人的要求却是很高的，尤其是在第三个动作中的健康告知，比如有的健康告知会问询到是否有“肿块”，如果被保险人有甲状腺结节，或者乳腺结节，这个时候就应该回答是有肿块，但是很多人对于“肿块包含结节”这个知识点是空白，如果未能如实正确告知，就很容易给后期理赔留下祸根。

理赔服务较差，拒赔概率更大

互联网保险因精简服务人员，理赔时都是由客服对接，如果遇到理赔纠纷，忙不过来的客服一般只会说“不好意思，按照公司规定，我们只能这样做”，这个时候不具备理赔专业知识的客户会显得格外无助。

文章开头讲的，2019-2021年期间，超94.5%的保险纠纷来源于互联网保险。为何如此，除了投保人未认真阅读条款，如实做好健康告知之外，还有一点是，互联网保险公司对“口碑”的重视程度。

举个例子：假如要卖出1万份“武汉热干面”，一个是线下的门店，一个是互联网平台，如果要有效地完成销售任务，对于线下门店来说，最重要的就是好口碑带来的“回头客”复购，但对于互联网平台来说，口碑可能不是最重要的，“流量”红利带来的销售增量应该更重要，至于拒赔后所带来的负面影响，在大流量面前并不是那么重要。通过这个例子，我相信你能理解为什么94.5%保险纠纷来源于互联网保险了。

延伸阅读：

争议焦点与裁判观点分析

1.被保险人（医疗机构）未尽通知义务引发的拒绝理赔纠纷

【适用法条】《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”。

【案例索引】湖北省武汉市中级人民法院 （2016）鄂 01 民终 3486 号

【法院观点】由于医疗机构未及时报案致使医疗事故原因无法查清，保险赔偿无从确定，医疗机构要求赔偿的依据不足。医疗责任保险是在确定医疗事故责任的前提下进行赔付的保险业务，目的在于分担医疗机构、医疗人员因责任事故所带来的风险。医疗机构与保险公司约定双方共同参与确定事故责任后，由保险公司给予赔付，但医疗机构在医疗纠纷中排除了保险公司参与的权利，单方调解并申请责任认定，这一行为的发生不仅违反了约定，还面临着道德风险，可能将非责任事故也纳入赔付范围，加重保险责任，故医疗机构未经报案，自行调解并独自申请责任认定构成违约，并且违反了最大诚信原则。故医疗机构所谓的处理顺序改变不对赔付带来影响的观点不能成立。

【律师建议】患者在医疗机构接受医疗服务发生意外伤害的，投保人（医疗机构）应及时向保险公司报案，同时提交医疗纠纷报案登记表，并要求保险公司给予投保人报案回单（回执），留存通知证据材料。

2.保险公司对医患双方在医疗纠纷调解处理中心达成的调解持有异议引发的医疗保险纠纷

【适用法条】《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定：“发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途经。”第三十条第三款规定：“协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。”

【案例索引】江西省赣州市中级人民法院 （2020）赣 07 民终 2454 号

【法院观点】关于原告（医院）按照《调解协议书》的约定向患者支付赔偿后，被告（保险公司）是否应向原告进行理赔的问题。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定以及第三十条第三款规定，患者与原告在医疗纠纷调解处理中心达成调解的行为符合法律规定，且法律鼓励通过调解的方式解决医疗纠纷。原告向患者付款，《调解协议书》已实际履行完毕，故《调解协议书》可作为本案理赔的依据，被告应按照保险合同约定对原告进行理赔

【律师建议】《医疗纠纷预防和处理条例》提倡了多种解决医疗纠纷的途径，除向人民法院提起诉讼的方式外，还包括双方自愿协商、申请人民调解、申请行政调解。医疗机构在与患者通过上述途径解决医疗纠纷时，尽可能申请保险公司共同参加，并确认保险公司的付款义务。

3.保险公司对医疗损害鉴定人资质持有异议拒绝理赔纠纷

【案例索引】深圳市宝安区人民法院 （2019）粤 0306 民初 2623 号

【法院观点】本案司法鉴定虽存在鉴定人于接受鉴定机构指派时尚不具备法医病理执业资格、鉴定意见书错写鉴定文件名称的问题，但本次鉴定的受托方系深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所而非某一鉴定人，且该名鉴定人已于出具鉴定意见前取得相关执业资格，并不能据此认定鉴定机构超范围接受委托。

同时，本案司法鉴定系在既有《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》基础上进行，对有关医疗机构实施诊疗行为有无过错，包括对医疗机构是否进到说明义务等的鉴定并不属于法医病理鉴定，鉴定人就被告元大公司存在医疗过失方面的鉴定意见并未超出其执业资格，在有效鉴定意见足以认定医疗损害责任承担的情况下，即便有关医疗过失与死亡原因因果关系及参与度的鉴定存在鉴定人资质方面的问题，重新进行全部鉴定亦非必要。

【律师建议】司法鉴定是指在诉讼过程中，对案件中的专门性问题，由司法机关或当事人委托司法鉴定机构，运用专业知识和技术，依照法定程序作出鉴别和判断的一种活动。在医疗责任保险纠纷案件中，大多有委托司法鉴定对医疗损害责任承担进行鉴定，司法鉴定机构出具的鉴定文书通常成为法院判断责任的依据。当事人可以申请法院、仲裁机构以及律师事务所委托具有资质的司法鉴定机构提供司法鉴定。

4.保险公司对被保险人(医疗机构)执业范围持有异议引发的理赔纠纷

【案例索引】修水县人民法院 （2019）赣 0424 民初 4167 号

【法院观点】根据江西省卫生与健康委员会 2019 年 4 月 8 日发布的赣卫医字【2019】41 号通知第一条可知“自 2019 年 4 月 1 日起，经审批准予许可开展母婴保健技术服务的妇产科执业医师或执业助理医师，在医师执业证书上加注审批开展母婴保健技术服务项目，不再单独发放《母婴保健技术考核合格证书》”，而本案被告马坳卫生院医生邓素萍、匡龙娇的执业医师执业证记载的执业范围均未加注母婴保健技术服务，属于未经国家有关部门认定合格的医务人员进行诊疗工作情形。

因此，本案被告马坳卫生院违反了保险条款中免责的相关规定，故被告人寿财保修水公司以此抗辩免赔，事实清楚，本院予以支持。

【律师建议】此项争议焦点是检索案例样本中比较普遍的问题。医疗机构超范围执业是指医疗机构未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。《医疗机构管理条例》第二十七条规定：“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”。2019 年 3 月，国家卫生健康委等 8 部委联合印发的《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》就明确把“严厉打击各类违法违规执业行为”列为首个重点任务，而超出登记范围开展诊疗活动就是违规执业行为的其中一项。

2020 年 9 月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发的《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》也明确指出，“严格依法执业，规范诊疗行为。”“严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。”超范围执业不仅可能得不到理赔，还有可能被吊销医疗机构许可证，在卫生行政机构强监管的大环境下，医疗机构管理层千万不要触碰法律红线，应确保诊疗活动在登记范围之内。

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