外科风云里有哪些病(外科风云大结局了)

外科风云里有哪些病(外科风云大结局了)(1)

对于这个大结局,你有没有点小失望?

作者丨柠檬鱼

来源丨医学界呼吸频道

被各种纷扰缠身的《外科风云》终于大结局了,最后嘉林市爆发大规模耐药性重型肺炎,多数患者入院后很快死亡,扬子轩和杨羽不幸被感染。危及时刻,庄恕发来了菌株的特点和治疗方案,并重振精神从美国赶回来,与陆晨曦等人一起参与救治。

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传染性肺炎大爆发的情节设置突兀又潦草,似乎只是为了交代庄大神的回归和修敏齐的死。多重耐药确实棘手,可临床并不少见,尤其是在ICU内,说来说去,就是为了让帆叔背黑锅,真是煞费苦心。还有杨羽腹中的胎儿,经历过这场劫,还使用了超过四种抗生素,居然一点事都木有……这部良心剧的医疗BUG确实真不少,看来还是不适合从一名医生的视角看电视剧。今天小编领着大家一边看剧,一边复习下专业问题。

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抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用,但由于抗菌药物不合理使用、免疫抑制剂应用以及侵入性操作的开展,导致多重耐药菌(MDRO)感染形势日益严峻,由于多重耐药菌存在对多种抗菌药物无效的特征,且常定植于患者体内形成潜在感染源,故一旦在医院内出现感染或传播,将十分难以控制,给治疗和防控带来很大压力。如何有效减缓多重耐药菌的产生,阻断多重耐药菌传播,已引起医学界与社会的广泛关注。

那么MDRO究竟是何方妖孽?

多重耐药菌(multidrugresistancebacteria,MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1],多重耐药也包括广泛耐药(XDR)和全耐药(PDR)。

临床常见的MDRO有哪些?

临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)等。

耐药菌危险程度分类

根据健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生素和预防难易度,将18种耐药细菌的耐药威胁级别由重到轻分为3级。

紧迫

严重

关注

艰难梭菌;耐碳青霉烯类肠杆菌;耐药链球菌等3种。

多重耐药不动杆菌;耐药弯曲杆菌;耐氟康唑念珠菌;产超广谱β内酰胺酶肠杆菌;耐万古霉素肠球菌;多重耐药铜绿假单胞菌;耐药非伤寒沙门氏菌等12种。

耐万古霉素金黄色葡萄球菌;耐红霉素A群链球菌;耐克林霉素B群链球菌等3种。

这类耐药菌危害很大,虽可能不会立即广泛传播,但是具有广泛传播的潜能,须引起密切关注,早期发现并限制其传播。

这类耐药菌有显著危害,如果现在不进行检测和预防,其危害会增加,可升级为紧急威胁。

这类耐药菌危害较低,有多种治疗选择,但仍需对此类细菌进行检测,在某些情况下,可能会出现耐药爆发。

MDRO是如何传播的?

医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式,其中接触(包括媒介)传播是MDRO医院内传播的最重要途径;咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播;空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播;其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。

MDRO感染主要的高危因素有哪些?

目前,认为MDRO感染的危险因素主要包括:

(1)老年≥70岁;

(2)免疫功能低下(包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者,长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者);

(3)接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作;

(4)近期(90d内)接受3种及以上抗菌药物治疗;

(5)由疑似MDRO高发社区及医院转入,既往多次或长期住院,有MDRO定植或感染史等。

(6)急诊入院的患者。

MDRO感染主要的感染类型?

MDRO和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染(包括导管相关血流感染)、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。

MDRO是有多么可怕?

MDRO医院感染的危害主要体现在:

(1)MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者;

(2)感染后住院时间和住重症监护室时间延长;

(3)用于感染诊断、治疗的费用增加;

(4)抗菌药物不良反应的风险增加;

(5)成为传播源。

MDRO临床表现有哪些?

MDRO可以寄存在没有感染症状的人身上。但是,他们会入侵免疫力低下或病情危重的患者,并导致肺炎、尿路感染、切口感染甚至菌血症。这些人在感染后的情况通常比较严重,而后期治疗的选择也很有限。

如何制服MDRO?

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此外,合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力,延缓和减少MDRO的产生。针对不同MDRO已有可以考虑的治疗方案。

针对不同MDRO已有共识推荐的可以选用的抗菌药物的治疗方[2]

病原菌

宜选药物

备选药物

备注

MRSA

糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、普考拉宁)

头孢洛林、复方磺胺甲噁唑、达托霉素、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、普加环素

各感染部位的药物推荐方案不同。脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流。

VRE

无明确有效的治疗,可考虑达托霉素

普考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、利奈唑胺、红霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、呋喃妥因、喹诺酮类和氨基苷类

根据药敏结果及抗菌药物在感染组织的聚集浓度,决定用药方案。

产ESBLs肠杆菌

碳青霉烯类抗生素等

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、多粘菌素、普加环素、磷霉素和呋喃妥因、喹诺酮类和氨基苷类

氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验性治疗,可作为重症感染的联合治疗;磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物,呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。

多重耐药不动杆菌

多粘菌素B或E、普加环素

舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、氨基苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢菌素类

XDR-AB感染:1.舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素(或多西环素),或多粘菌素E,或氨基苷类,或碳青霉素类等;2.多粘菌素E联合含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦),或碳青霉烯类,或多粘菌素E,或喹诺酮类,或氨基苷类;4.含舒巴坦复合制剂(舒巴坦) 多西环素、碳青霉烯类;5.亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素等。

多重耐药铜绿假单胞菌

多粘菌素

抗假单胞菌青霉素类及酶抑制复合制剂、抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯类、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类、氨基苷类

MDR-PA肺炎治疗联合用药:1.抗假单胞菌β-内酰胺类 氨基糖苷类;2.抗假单胞菌β-内酰胺类 抗假单胞菌喹诺酮类;3.抗假单胞菌喹诺酮类 氨基苷类;4.双β-内酰胺类治疗,如哌拉西林/他唑巴坦 氨曲南;5.PDR-PA肺部感染,推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。

参考资料

1.KalenicS,BudimirA,BosnjakZ.Guidelinesonhandhygieneinhealthcareinstitutions[J].LijecVjesn,2011,133(5-6):155-170.

2.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.中国感染控制杂志[J].2015,14(1):1-9.

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