为什么术后会出现低磷血症（从零经验到手术量世界第一）

“你见过这样的病人吗？正值青壮年时期，无缘无故突然一年之内身高矮了好几厘米，浑身不舒服在众多医院辗转检查了好几年、花了好多钱，怎么也治不好，反而越治越重，身高越来越矮，就是找不到真正的病根”一见面，刘勇教授就给记者抛出问题，我来为大家科普一下关于为什么术后会出现低磷血症?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!

为什么术后会出现低磷血症

“你见过这样的病人吗？正值青壮年时期，无缘无故突然一年之内身高矮了好几厘米，浑身不舒服。在众多医院辗转检查了好几年、花了好多钱，怎么也治不好，反而越治越重，身高越来越矮，就是找不到真正的病根”。一见面，刘勇教授就给记者抛出问题。

“其实，这些病人中很多是得了一种极其罕见的病，叫肿瘤性低磷骨软化症，或者叫低磷血症，简称TIO，是由一个可能如黄豆大小、且不知道藏在哪儿的小瘤子引起的”，刘勇教授介绍，“这种病目前全世界诊断也就不到一千例，临床表现突出，包括进行性骨痛、四肢乏力、活动受限、身高缩短、病理性骨折等，严重影响病人的生活质量。病程早期常被误诊为强直性脊柱炎、原发性骨质疏松、脊柱退行性变等。如能够精确定性、定位后手术彻底切除TIO致病肿瘤，低磷血症可以得到有效纠正，症状可以获得明显改善，病人恢复正常生活”。

迄今，很多医生、患者对肿瘤性低磷骨软化症认知不足，诊断过程十分困难，患者从患病到确诊平均要经历五年多的时间；不仅如此，肿瘤位置隐匿多变、瘤体往往很小也给疾病诊疗增添了重重困难。中国的第一例肿瘤性低磷骨软化症是由北京协和医院著名的内科学家张孝骞教授1974年报告，目前北京协和医院已成为全球最大的肿瘤性低磷骨软化症综合诊治中心。

作为疑难、罕见疾病诊治中心，北京协和医院内分泌科、核医学科、骨科、病理科、放射科、检验科等科室精勤协作，为TIO临床诊治水平的提升做出了卓越贡献。2021年，由北京协和医院内分泌科夏维波教授、核医学科霍力教授等学者牵头，与欧美日韩等国专家一起组织、编撰了TIO的国际诊疗共识。北京协和医院骨科主任医师刘勇教授和他的团队从2012年开始从事TIO的骨科手术治疗，到目前为止已完成300余例，手术量世界第一。刘勇坦言，很多TIO患者的手术治疗没有经验可循、没有先例可供参考，文献也查不到，“怎么治才能保证患者的治疗效果，并给患者带来更好的预后？办法都是整个团队的人坐在一起一例一例琢磨出来的”。

北京协和医院骨科主任医师刘勇教授与他的团队讨论诊疗方案。新京报记者 王颖 摄

为患者定制更适合的手术方案

在临床中，刘勇碰到过一个年仅30岁的TIO患者，她的肿瘤广泛侵及左膝关节，这样的情况很罕见，因为绝大多数TIO病人的瘤体都很小，她曾被其他几家医院诊断为滑膜炎、腱鞘巨细胞瘤，前后已经历过3次手术。看到这个患者的病历后，刘勇也犯难。肿瘤在关节处分布很广，瘤子遍布股骨远端、胫骨近端、关节内和周围软组织，一般需要截肢才能保证肿瘤完全切除，这样血磷才能恢复正常。

“但是她才30岁呀，还没有结婚，截肢了她以后该怎么办？或者将肿瘤切除后，给患者安装假体，一二十万的花费是一方面，安装假体后的腿能不能活下来也是一个问题，因为血管和神经都包裹在瘤体中，肿瘤的切除过程中会不会伤及血管和神经，另外如果肿瘤切除不干净，患者的血磷水平恢复不到正常水平，最终可能还是面临截肢，这样既无法解决病痛，也会带来一笔经济损失，这些问题都要考虑在内。”

考虑了多种方案后，刘勇和团队多次会诊、协商、讨论后最终决定，还是先尝试帮患者保住腿，同时还要避免患者产生不必要的经济花费。于是，他们在切除了包含瘤子的骨头、关节和软组织后，没有立马安装假体，而是先用骨水泥临时填充下肢缺损的部分，观察手术后神经、血管是否保留完好、下肢是否能够存活，同时，观察血磷水平恢复情况来判断肿瘤是否切除干净。“最终，患者的血磷正常了，小腿也能保住，我们再为患者进行放置人工关节的手术。”刘勇高兴地说道。

还有一位28岁的患者，肿瘤位于胫骨平台靠近关节软骨，瘤体比较小。按照常规思路，切除肿瘤时不可避免要切除部分胫骨平台和关节面，切除后行人工关节置换。但是考虑到人工关节虽然理论上可以使用多年，但实际上经过数年活动后，也会面临着松动、感染等诸多问题。“这对于一个才二十多岁的年轻小伙子来说是一个重要问题，再好的人工关节也不如自己原装的好啊。”

于是，刘勇团队想到了一个新的方式——经皮穿刺 骨水泥填充杀灭。“骨水泥是一种高分子化合物，骨水泥在凝固过程中可以产生六十多度的高温，将骨水泥注入瘤体中，一方面高温可以将肿瘤细胞‘杀灭’，另一方面也可以破坏瘤体的血运。这种方式属于微创手术，局麻下就可以做，不仅费用很低，而且创伤很小，不用破坏骨骼更无须更换人工关节，术后即刻下地”。同样的微创方法还被刘勇团队用来治疗股骨头、股骨颈、骶骨等特殊部位的TIO肿瘤，由此他们也创新开展了数个“国际首例手术”。

在刘勇团队治疗的这300多例患者中，除了位于四肢骨骼中的，还有的肿瘤位于脊柱区域、软组织中。尤其是脊柱区域结构复杂，切除肿瘤可能带来脊柱不稳定、脊柱活动性降低、神经损伤等风险。根据患者的肿瘤大小、位置，刘勇团队也设计了不同的手术方案，并成功治愈多名患者。

针对手术中的难点之一，即手术中很难准确定位肿瘤的位置，刘勇团队也在不断想办法解决这些问题。“虽然通过CT、核磁、核素显像等影像发现了肿瘤的位置，但在手术中要靠肉眼准确找到肿瘤并将其完全切除，这是另一回事。肿瘤生长处的骨头和正常的骨头几乎是一样的，如果切多了，骨头就断了，切少了，肿瘤没有切除干净，患者的血磷就上不来，症状就得不到缓解。”刘勇表示，随着人工智能技术的发展，结合现实技术有助于术中瘤体的精确定位和完整切除。“现在还在摸索中，大概从2018年开始，我们也利用这项技术完成了数例手术。”

北京协和医院骨科主任医师刘勇教授。新京报记者 王颖 摄

多学科协作助力罕见病诊疗

肿瘤性低磷骨软化症的患者能得到明确诊断和合理治疗，可以说是一件幸运的事。

肿瘤性低磷骨软化症的致病瘤体会影响肾脏的排磷功能，使磷大量排出，而钙磷恰恰是骨骼代谢所需的非常重要的无机盐，体内磷不足，钙代谢也会出现问题，患者就会出现不同程度的骨质疏松。患上这种疾病，患者会被莫名其妙的全身疼痛所折磨，四肢乏力、活动受限，还会因为严重的骨质疏松而出现病理性骨折，身高缩短。严重时身高一年可以缩短五六厘米，甚至十几厘米，严重影响生活质量。但由于很多人对此病并不了解，常常会出现延误诊断，患者无法得到及时治疗。

肿瘤性低磷骨软化症致病瘤体的生长位置并没有特定范围，人体皮下组织、四肢骨骼及关节、脊柱、软组织、手掌、足趾、口腔、内脏等都可能是这种瘤体的生长地。多数时候肿瘤非常小，甚至只有黄豆大小，需要结合多种诊断手段，包括超声检查、全身核磁共振检查、99Tcm标记的肼基联氨基烟酰胺奥曲肽（99Tcm-octreo-SPECT），68Ga-DOTA-TATE PET/CT等，才能够确定肿瘤位置。“很多肿瘤的生长位置，普通影像学检查是很难发现，需要借助特殊的核素显像、PET/CT才可以发现隐匿瘤体，医院没有这些设备很难开展该病的诊疗。”刘勇表示。

“一般来说，患者从患病到确诊平均要经历近5年时间。而患者来到我们医院，从检查到最终确定肿瘤的位置，大概两三个月。肿瘤性低磷骨软化症患者能够得到合理治疗不仅是一个科室的事，北京协和医院多学科协作模式对该病的诊治助益很大，其中涵盖了内分泌科、放射科、核医学科、病理科、耳鼻喉科、口腔科、骨科等多科室同事数十年的付出和努力，更离不开医院各方面的大力支持。”刘勇介绍，患者通常是在内分泌科经过病史问询、各项检查后，怀疑可能是肿瘤性低磷骨软化症，然后经过各种影像学检查来确定医生的判断，在经过一系列检查后，最终确定肿瘤位置，再根据肿瘤位置，患者会被分至不同的手术科室（如骨科、耳鼻喉科、口腔科等），还需要病理科医师最终明确切除的组织是否真正为致病瘤体。

肿瘤性低磷骨软化症诊治也可视为个体化诊疗。刘勇告诉记者，从患者定性定位诊断，包括临床症状、病程长短、病变部位等，到手术方案商讨、病理确定、术后随访等，整个流程下来，不是哪一个科室能独自完成的，涉及多个学科协作。

“肿瘤性低磷骨软化症全世界的报告病例不多，疾病认识率低是一方面的原因。在常规体检中，很多人看到血磷水平偏低，也不会有意识去做进一步检查。该病临床表现也可能被误当作常见的骨科疾患来治疗。希望更多人能了解此病，让更多患者受益。”刘勇表示。

新京报记者 刘旭

校对 卢茜