静脉曲张出血多久可以下床活动（急性静脉曲张出血如何管理）

导读

门静脉高压与肝硬化最严重的并发症相关，包括腹水、胃食管静脉曲张出血和肝性脑病（HE）。自1986年以来，组织了一系列共识会议。2021年，Baveno VII门静脉高压共识发布，主题围绕“门静脉高压的个性化护理”展开。本文主要涉及急性静脉曲张出血（AVB）的管理。

本共识根据GRADE系统对建议进行评级，将证据等级从A（高）到D（极低）进行划分，推荐强度分为1级（强）和2级（弱）。

Baveno VII版：AVB的管理

1. 复苏的目标是保持组织灌注。应开始恢复血容量，以恢复和维持血流动力学稳定（D2）。

2. 应适当输注浓缩红细胞（PRBC），目标血红蛋白水平为7-8 g/dL。尽管个体患者的输血政策还应考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血（A1）。

3. 对于意识改变和活动性呕血的患者，建议在内镜检查前插管（D1）。

4. 内镜检查后应尽快拔管（D2）。

5. 在疑似静脉曲张出血时，应尽快开始血管活性药物（特利加压素、生长抑素、奥曲肽）治疗，并持续2-5天（A1）。

6. 接受特利加压素治疗（尤其是保留肝功能）的患者可出现低钠血症。因此，应监测钠水平（B1）。

7. 抗生素预防是肝硬化上消化道出血患者治疗的一个组成部分，应从入院时开始。（A1）

8. Child Pugh A级肝硬化患者发生细菌感染和死亡的风险很低，但仍需要更多的前瞻性研究来评估该亚组患者是否可以避免接受抗生素预防治疗（B2）。

9. 在喹诺酮类耐药细菌感染发生率较高的医院环境中和既往接受过喹诺酮类药物预防的患者中，晚期肝硬化患者应考虑静脉注射头孢曲松1 g/24 h（A1），并应始终符合当地耐药模式和抗菌政策（D2）。

10. 营养不良会增加肝硬化和AVB患者不良结局的风险，应尽快开始口服营养补充（D2）。

11. 由于存在肺部感染的风险，应谨慎进行气道操作，包括使用鼻胃管（D2）。

12. 在内镜检查前开始使用的质子泵抑制剂（PPI）应在操作结束后立即停用，除非有严格的指征表明应继续使用PPI（D2）。

13. 6周死亡率应作为AVB治疗相关研究的主要终点。（D1）

14. 5天治疗失败定义为出血未得到控制或前5天内再出血（D1）。

15. Child-Pugh C级、更新的终末期肝病模型（MELD）评分和未达到初次止血是预测6周死亡率最一致的变量（B2）。

16. Child-Pugh和MELD评分是目前最常用的严重程度评分系统（D2）。

17. 血流动力学复苏后，疑似AVB患者应在就诊后12 h内进行上消化道内镜检查（B1）。如果患者血流动力学不稳定，应尽快安全地进行内镜检查（D1）。

18. 建议配备精通内镜止血的随叫随到的胃肠道内镜医师，以及在使用内镜设备方面具有专业技术的随叫随到的支持人员，从而能够全天候进行内镜检查。学员必须始终在胃肠道内镜医师的密切监督下进行操作（D1）。

19. 在无禁忌症（QT间期延长）的情况下，应考虑在内镜检查前输注红霉素（内镜检查前30-120 min静脉注射250 mg）（B1）。

20. AVB患者应在重症监护室或中级监护室进行管理（D1）。

21. 结扎是急性食管静脉曲张出血内镜治疗的推荐治疗方式（A1）。

22. 对于孤立性胃静脉曲张（IGV）（A1）、延伸至贲门外的2型胃食管静脉曲张（GOV2）（D2）的急性出血，建议使用组织粘合剂（如α-氰基丙烯酸正丁酯/凝血酶）进行内镜治疗。

23. 食管静脉曲张套扎术（EVL）或组织粘合剂可用于1型胃食管静脉曲张（GOV1）出血（D1）。

24. 基于目前的证据，不推荐将止血粉作为AVB的一线内镜治疗（D1）。

25. 内镜治疗[氩离子凝固术、射频消融术或治疗门脉高压性胃病-胃窦血管扩张（PHG-GAVE）的套扎术]或可用于PHG出血的局部治疗（C2）。

26. 所有AVB患者均应进行腹部影像学检查，最好是对比增强横断面影像学检查（CT或MRI），以排除内脏静脉血栓形成、肝细胞癌，并绘制门体侧支循环图以指导治疗（D1）。

27. 在72 h内（理想情况下<24 h）使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架的抢先经颈静脉肝内门体分流术（pTIPS）适用于食管静脉曲张（EV）、GOV1和GOV2出血且符合以下任何标准的患者：Child Pugh C级<14分或Child B级>7分，初次内镜检查时有活动性出血，或出血时肝静脉压力梯度（HVPG）>20 mmHg（A1）。

28. 对于符合pTIPS标准的患者，急性慢性肝衰竭（ACLF）、入院时的HE和入院时的高胆红素血症不应被视为pTIPS的禁忌症（B1）。

29. 在难治性静脉曲张出血中，球囊填塞（BT）或自膨式金属支架（SEMS）应作为更明确的治疗方法（如PTFE覆膜支架TIPS）的桥接治疗。SEMS与BT一样有效，是一种更安全的选择（B1）。

30. 药物和内镜联合治疗仍无法控制静脉曲张出血的情况下，最好通过补救性PTFE覆膜支架TIPS进行治疗（B1）。

31. 对于Child-Pugh≥14分的肝硬化患者，或MELD评分>30且乳酸>12 mmol/L的患者，TIPS可能无效，除非在短期内计划进行肝移植（B1）。对此类患者应根据具体情况决定是否进行TIPS（D1）。

32. 对于AVB伴HE患者，HE发作应通过乳果糖（口服或灌肠）治疗（D1）。

33. 对于出现AVB的患者，应从胃肠道快速清除血液（乳果糖口服或灌肠）以预防HE（B1）。

34. 静脉曲张出血是由门静脉高压所致，治疗的目的应侧重于降低门脉压力，而不是纠正凝血异常（B1）。

35. 常规凝血试验，即凝血酶原时间（PT/INR）和活化部分凝血活酶时间（aPTT），不能准确反映晚期肝病患者的止血状态（B1）。

36. 在AVB发作时，不建议输注新鲜冷冻血浆，因为其不能纠正凝血异常，并可能导致容量超负荷和门静脉高压加重。（B1）

37. 在AVB的情况下，尚无证据表明血小板计数和纤维蛋白原水平与无法控制出血或再出血的风险相关。但如果无法控制出血，应根据具体情况考虑是否纠正止血异常（D2）。

38. 不推荐在AVB中使用重组因子VIIa和氨甲环酸（A1）。

39. 接受抗凝剂治疗的AVB患者应暂时停用这些药物，直至出血得到控制。停药时间应根据抗凝适应症的强度个体化决定（D2）。

40. 在GOV2、IGV1和异位静脉曲张患者中，可考虑将逆行性经静脉球囊栓塞（BRTO）作为内镜治疗或TIPS的替代方法，前提是其可行（分流类型和直径）且当地医生可用，因为BRTO已被证实是安全有效的（D2）。

41. 异位静脉曲张患者应考虑血管内或内镜治疗（D1）。

42. TIPS可与栓塞术联合使用，以控制出血或降低胃静脉曲张或异位静脉曲张的复发性静脉曲张出血风险，特别是在门体静脉压力梯度降低但门静脉血流仍分流至侧支循环的情况下（D2）。

43. 对于肝硬化门静脉血栓形成（PVT）患者，应尽可能根据无PVT患者的指南对AVB进行管理。（D1）

参考文献：Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. BAVENO VII - RENEWING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION[J]. J Hepatol. 2021 Dec 29. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.12.022.

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