皮肤疹咋治（也可能是致命的疾病）

作者：宁波一院 宗建平

皮肤红肿或生个疖子每个人都会遇到，一般只要及时正确处理，问题总是不大。有一种部位的皮肤红肿，公众比较熟悉，那就是危险三角区域，因为当脸部感染尤其是面部三角感染时，在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，并会逆流至眼上静脉，经眶上通向颅内蝶鞍两侧的海绵窦，将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓，甚至可发生败血症，危及生命。

还有一种皮肤的感染，离头部遥远，相对比较隐蔽，一旦不注意，也会迅速恶化，后果极其严重，同样可能致命。

有人也许会说我在小题大做，是的，我被人误解过。还是先从近期一例患者说起。

患者女性，53岁，1周前自己发现左侧会阴皮肤红肿，没有引起重视，过了二天红肿范围增大，触之有压痛，活动后明显，伴乏力，活动受限，有腹痛不适，无发热，无腹泻，无恶心呕吐等不适。患者原有高血压、糖尿病及肝血管瘤手术史。到了第三天，因为病灶扩大迅速，就到当地医院就诊，这时患者整个胸腹部皮肤出现瘀点瘀斑，胸部CT发现广泛纵膈气肿及左侧腹膜后气肿；还有两肺炎症及左侧胸腔少量积液，也就是说，病灶从左侧腹股沟一直波及到腹、胸、纵膈及背部。这下吓坏了当地医师。因为从来没有见过如此严重的病例，感到问题严重，就转到县级市人民医院。当地人民医院发现炎症很严重（血常规 超敏C反应蛋白：WBC 9.1 10^9/L，Hb 129g/L，PLT 135 10^9/L，CRP 330.83mg/L），同时已经出现呼吸衰竭的倾向，急转来我院。急诊又做了全腹部CT和头颅CT，头颅CT正常，腹壁下有广泛的积气积液，立即收住入急诊ICU。

入院当时，除血压稍低外，其它生命体征还算正常（体温:36.9℃，脉搏:97次/分，呼吸:30次/分，血压:97/70mmHg）。神志清，精神软，全身散在瘀点，口腔粘膜白斑，两肺可闻及明显干湿啰音，同时发现心律不齐；腹部平软，中腹、下腹部有压痛，腹部皮肤按压有捻发感（皮下有异常积气，部分皮肤出现坏死性水泡，左侧腹股沟会阴红肿，无破溃，双上肢、双下肢轻度浮肿。

患者入院后出现急性呼吸衰竭，立即给予气管插管，呼吸机支持治疗。

面对这样情况，感到问题极其严重。最重要的措施，应立即进行切排手术，想办法把皮下脓肿引流出来，只有这样或许还有一丝希望。没想到，切开后所见更严重，可以用惨不忍睹来形容，而且奇臭无比，整个腹壁到胸腔皮下都是脓液及坏死组织，无法一次完全清除干净。

看到这样的惨状，你一定会问，为什么外阴部一个小小皮肤红肿，会造成如此严重的后果？

这又让我想起一次半夜组织全院急会诊，被认为我是在小题大做。

患者也是一位中年女性。多年前因卵巢肿瘤手术，术后在手术残端长了一个淋巴管囊肿，医师为了解决患者的问题，给她做了一个囊肿切除术，没有想到术后形成一个瘘，只好用引流管引出腹腔外，不久引流口周围红肿，出现了高热，白天请外科会诊了二次，都觉得没有多大问题，但到了晚上红肿迅速扩大，我感到问题严重，在万般无奈情况下，半夜十二点组织了全院急会诊（当时B超室张主任加班很迟回家，半夜里又叫她急会诊，害得她摔了一跤，至今还很内疚）。当天行政总值班是医患办主任，批评我小事大做，最后在我的坚持下，还是举行了全院急会诊，做了腹壁切开引流，引出很多脓液，但即使这样积极处理了，到第二天脓液还是扩散到整个腹壁皮下，想想真是可怕，如果迟几个小时或一天后做切开引流，那后果是难以想象的。最后，经过一个多月的治疗，完全康复出院。

腹壁从外到内有皮肤、浅筋膜、脂肪层（Camper筋膜），膜性层（Scarpa 筋膜）、腹外斜肌、腹内斜肌、腹模肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。其中Scarpa筋膜下特别松散，上到胸部，下到腹股沟是相互通的，一旦有附近皮下软组织感染，脓液极易通过Scarpa筋膜迅速扩散，且早期表现不明显，非常容易忽视。（见图）

（本案例血及局部脓液培养报告为奇异变形杆菌，通过一个月左右的积极救治，天天手术换药，情况虽然有了好转，但没有想到患者出现了大面积的脑梗塞，最后还是没能挽回她的生命。）

这是一类极易被疏忽的皮下感染，一不注意很有可能引起严重后果，甚至危及生命。

临床医师，最大的快乐是看着病人得救，最大的痛苦是目睹死亡。避免最坏结果的方法就是，尽医者所能，普及医学知识。

尽医所能，首先必须要有扎实的基础知识，只有不断实践，不断深思，才能培育出良好的心灵知识或智慧，才有能力感知看似平常的疾病中，潜藏的巨大风险。

本文首发于《浙江急诊》（zonghua11），医师报受权发布！