心梗死亡如何认定 胸痛患者行PCI后脑出血死亡

心梗死亡如何认定 胸痛患者行PCI后脑出血死亡(1)

导读

PCI围手术期脑出血并不多见!

来源:医脉通

作者:奔走的急诊老刘

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心梗死亡如何认定 胸痛患者行PCI后脑出血死亡(2)

案件回顾

患者老年女性,主因“发作性胸闷1个月”到某三级医院住院治疗,初步诊断为:胸闷原因待查、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛等。入院后,医方给予患者抗血小板聚集、扩冠、稳定斑块及对症治疗。

经过一周的术前检查,医方为患者行冠状动脉造影检查及介入治疗;手术结束后大概10点30分回到病房。当日19时,患者突发左侧肢体活动障碍、恶心,呕吐,医方立即行头颅CT检查,提示脑出血;20时左右,患者出现昏迷状态,后急诊行右额颞顶开颅血肿清除加去骨瓣减压术。术后给予对症支持治疗,患者病情逐渐趋于稳定。后患者开始出现发热,体温一直居高不下,病情加重出现多器官功能障碍综合征,感染难以控制,经过抢救最终患者死亡

患者共住院41天,花费医疗费120327.1元,护理费4320元。

患方指出,手术结束后大概10点30分患者回到病房即感觉恶心,左手臂连同肩部麻木,医生说术后正常反应,让家属按摩。11点40分,患者继续恶心呕吐,医生打了止吐针。16点,患者头痛医院也未做处理,直到19点患者突然手臂和颈部失去知觉昏迷,医院才考虑脑出血,CT提示脑出血。患方认为,医方在诊疗过程中,未给予适当的治疗措施,导致患者死亡,后将医方诉至法院,索赔各项费用92万余元。

法院委托鉴定中心对本案进行鉴定,司法鉴定意见书分析认为:

1.患者符合PCI术后急性脑出血、脑疝合并败血症、感染性休克致多脏器功能衰竭死亡。

2.患者系中老年女性患者,自身基础疾患较多,PCI手术适应证明确,术前应用阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗方案,术中应用普通肝素5000单位均为PCI手术治疗所需。但根据现有病历分析其术前情况当属缺血、出血中低危范畴,术后医方无指征应用5000单位低分子肝素(法安明),对患者术后脑出血产生了不利影响。

3.PCI术后应密切监测患者的生命体征、病情变化等情况,以期对术后并发症能够做到旱发现、早干预。患者PCI术后出现呕吐等症状,医方未行神经系统疾患的鉴别诊断,延误了患者脑出血病情的早期发现和处理。

4.患者脑出血后,医方停用双抗治疗,但未考虑抗凝相关性脑出血,未给予鱼精蛋白中和肝素,处置不当。

5.患者PCI围手术期需要抗凝治疗,故其术后脑出血量较大且广泛渗血,止血困难,预后较差。后期治疗期间医方未根据病情调整抗凝、抗真菌用药,存在不足,并对患者最终转归造成一定不利影响。

综合考虑患者原发疾患、医疗风险、个体危险因素和医方过错,分析认为:医方过错与其他因素综合作用导致患者最终死亡后果,系多因一果;医方过错与其他因素难分主次,系导致患者最终死亡后果的同等原因,因果关系类型为同等。

法院认为:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。患者因发作性胸闷在医院进行治疗,在接受PCI术后发生急性脑出血、脑疝合并败血症、感染性休克致多脏器功能衰竭死亡,经鉴定,医方对患者的医疗行为存在过错,该过错与患者死亡后果之间存在因果关系,因果关系类型为同等,故医方应当对相应的损害后果进行赔偿。

综合衡量医方的过错程度,本院认定医方对损害后果承担50%的赔偿责任,赔偿患方各项损失,并承担案件受理费及鉴定费共计75万余元

PCI围手术期脑出血并不多见

本栏目曾分享过一例PCI围手术期脑出血,与本例不同,患者是在择期冠脉造影刚穿刺,还没开始造影就出现了脑出血。患者出血量大,病情进展快,迅速意识丧失,呼吸停止。最终,鉴定专家给出了轻微责任的意见,而法官没有采信鉴定结论,直接对在服用波立维后,在冠脉造影开始穿刺时使用肝素提出质疑,直接将赔偿比例拉高到了30%(次要责任)。

与消化道出血、穿刺点出血相比,PCI围手术期脑出血的发生率并不特别高。据文献报道,接受PCI治疗的患者脑出血的发病率约为0.1%~0.22%。这一比例大大低于急性心梗溶栓后的脑出血发生率0.5%~1.2%。研究还发现,近些年PCI治疗后脑出血发病率有所下降,研究人员将发病率的降低归因于穿刺方法的改变、PCI中更小导管的使用、对出血防范意识的提高和有意识地减少使用受体阻滞剂。

脑出血的危险因素很多,主要包括年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病等,了解脑出血的相关危险因素有助于临床医生进行PCI术前的风险评估和规避风险。抗血小板策略也是脑出血的危险因素,研究发现无论哪种抗栓药,包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及GP Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂,都会导致患者脑出血风险轻微升高。但由于这些药物具有较好的风险获益比,还是建议应用于PCI围手术期。但高风险患者和已经出现脑出血的患者应暂停抗血小板药物,避免出血风险增加。

PCI术中或术后短时间内出现脑出血,常常与患者处于应激状态、情绪比较激动,以及围术期血压控制不佳有关。很多发生围术期脑血管意外的患者,都有围术期血压突然升高或反复波动的情况。本案患者虽然在鉴定意见书中没有提及,但作为一个出血风险中低危的患者发生脑出血,还是不排除有高血压的参与。

虽然PCI术后脑出血发生率并不高,但是通常后果是严重的。一旦出血,往往出血量较大,死亡风险极高。而且,心内科医生往往过度关注心脏,对脑血管病不够关心,不能正确判断初期脑血管病症状,不能及早诊断脑血管病。即使发现出血性疾病,也往往更多考虑心脏,在治疗出血方面畏首畏尾。

PCI术后脑出血应该如何治疗?

针对PCI术后脑出血的具体处理措施,专家们尚未达成共识,但可以参照其他指南中对于脑出血的处理措施。

2015年AHA/ASA发布的自发性脑出血诊疗指南指出,对于颅内、蛛网膜下腔和硬膜下出血患者,出血急性期临床医生应停用抗凝和抗血小板药物1周~2周,并用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林的作用;硫酸鱼精蛋白对抗肝素的作用;同时检测血小板和凝血功能,异常时可适当输注血浆和血小板以改善出血情况。

早期出血量小,可给予甘露醇、呋塞米降低颅内压,小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者可考虑开颅清除术和微创清创等手术。出血后何时重启抗栓治疗,取决于动静脉血栓栓塞和再出血风险以及患者的整体状态。

2004年急性ST段抬高心肌梗死指南中,建议溶栓治疗后脑出血患者停用所有抗血小板、抗凝和抗纤溶药物,根据临床状况输注新鲜冰冻血浆、硫酸鱼精蛋白或血小板等。

但是,专家也提到PCI术后新植入金属支架,完全停药或应用止血药物后支架内急性血栓形成的风险极高,因此个体化治疗非常关键。在抗栓与止血PK的过程中需要权衡利弊,分清轻重,抓大放小,尽量做得完美一些,将损害减至最小。

在治疗脑出血的同时要注意防治脑出血的并发症,包括应激性溃疡、肺内感染等。应加强监测,预防应用药物,一旦发现并发症积极抢救。

老刘曾经参加过一个心梗合并消化道出血抗栓策略的讨论,对于出血后何时恢复抗小板治疗,采用何种抗栓药物,如何预防出血性疾病的发生等问题,各个专家都各抒己见。相对于出血导致的死亡风险,普遍心血管专家更加倾向于抗栓保心脏。不从心血管或消化专科角度去评价,单纯从医疗损害这方面去看,怎么决定可能都有潜在风险。

最好的选择是停药、止血、心脏没事,这样是最好的结果。否则,无论是止血后心梗,还是抗栓后出血,最终都是“错”。

如何规避?多看看指南,多做做并发症预案,多多观察患者。希望各位脉友有一辈子的好运气。

顾问律师

向海曼,北京权知律师事务所(原北京仁创律师事务所)律师,长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

责编|亦一

封面图来源|医脉通

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