心梗死亡如何认定 胸痛患者行PCI后脑出血死亡

导读

PCI围手术期脑出血并不多见！

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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案件回顾

患者老年女性，主因“发作性胸闷1个月”到某三级医院住院治疗，初步诊断为：胸闷原因待查、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛等。入院后，医方给予患者抗血小板聚集、扩冠、稳定斑块及对症治疗。

经过一周的术前检查，医方为患者行冠状动脉造影检查及介入治疗；手术结束后大概10点30分回到病房。当日19时，患者突发左侧肢体活动障碍、恶心，呕吐，医方立即行头颅CT检查，提示脑出血；20时左右，患者出现昏迷状态，后急诊行右额颞顶开颅血肿清除加去骨瓣减压术。术后给予对症支持治疗，患者病情逐渐趋于稳定。后患者开始出现发热，体温一直居高不下，病情加重出现多器官功能障碍综合征，感染难以控制，经过抢救最终患者死亡。

患者共住院41天，花费医疗费120327.1元，护理费4320元。

患方指出，手术结束后大概10点30分患者回到病房即感觉恶心，左手臂连同肩部麻木，医生说术后正常反应，让家属按摩。11点40分，患者继续恶心呕吐，医生打了止吐针。16点，患者头痛医院也未做处理，直到19点患者突然手臂和颈部失去知觉昏迷，医院才考虑脑出血，CT提示脑出血。患方认为，医方在诊疗过程中，未给予适当的治疗措施，导致患者死亡，后将医方诉至法院，索赔各项费用92万余元。

法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，司法鉴定意见书分析认为：

1.患者符合PCI术后急性脑出血、脑疝合并败血症、感染性休克致多脏器功能衰竭死亡。

2.患者系中老年女性患者，自身基础疾患较多，PCI手术适应证明确，术前应用阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗方案，术中应用普通肝素5000单位均为PCI手术治疗所需。但根据现有病历分析其术前情况当属缺血、出血中低危范畴，术后医方无指征应用5000单位低分子肝素（法安明），对患者术后脑出血产生了不利影响。

3.PCI术后应密切监测患者的生命体征、病情变化等情况，以期对术后并发症能够做到旱发现、早干预。患者PCI术后出现呕吐等症状，医方未行神经系统疾患的鉴别诊断，延误了患者脑出血病情的早期发现和处理。

4.患者脑出血后，医方停用双抗治疗，但未考虑抗凝相关性脑出血，未给予鱼精蛋白中和肝素，处置不当。

5.患者PCI围手术期需要抗凝治疗，故其术后脑出血量较大且广泛渗血，止血困难，预后较差。后期治疗期间医方未根据病情调整抗凝、抗真菌用药，存在不足，并对患者最终转归造成一定不利影响。

综合考虑患者原发疾患、医疗风险、个体危险因素和医方过错，分析认为：医方过错与其他因素综合作用导致患者最终死亡后果，系多因一果；医方过错与其他因素难分主次，系导致患者最终死亡后果的同等原因，因果关系类型为同等。

法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者因发作性胸闷在医院进行治疗，在接受PCI术后发生急性脑出血、脑疝合并败血症、感染性休克致多脏器功能衰竭死亡，经鉴定，医方对患者的医疗行为存在过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，因果关系类型为同等，故医方应当对相应的损害后果进行赔偿。

综合衡量医方的过错程度，本院认定医方对损害后果承担50%的赔偿责任，赔偿患方各项损失，并承担案件受理费及鉴定费共计75万余元。

PCI围手术期脑出血并不多见

本栏目曾分享过一例PCI围手术期脑出血，与本例不同，患者是在择期冠脉造影刚穿刺，还没开始造影就出现了脑出血。患者出血量大，病情进展快，迅速意识丧失，呼吸停止。最终，鉴定专家给出了轻微责任的意见，而法官没有采信鉴定结论，直接对在服用波立维后，在冠脉造影开始穿刺时使用肝素提出质疑，直接将赔偿比例拉高到了30%（次要责任）。

与消化道出血、穿刺点出血相比，PCI围手术期脑出血的发生率并不特别高。据文献报道，接受PCI治疗的患者脑出血的发病率约为0.1%~0.22%。这一比例大大低于急性心梗溶栓后的脑出血发生率0.5%~1.2%。研究还发现，近些年PCI治疗后脑出血发病率有所下降，研究人员将发病率的降低归因于穿刺方法的改变、PCI中更小导管的使用、对出血防范意识的提高和有意识地减少使用受体阻滞剂。

脑出血的危险因素很多，主要包括年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病等，了解脑出血的相关危险因素有助于临床医生进行PCI术前的风险评估和规避风险。抗血小板策略也是脑出血的危险因素，研究发现无论哪种抗栓药，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及GP Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂，都会导致患者脑出血风险轻微升高。但由于这些药物具有较好的风险获益比，还是建议应用于PCI围手术期。但高风险患者和已经出现脑出血的患者应暂停抗血小板药物，避免出血风险增加。

PCI术中或术后短时间内出现脑出血，常常与患者处于应激状态、情绪比较激动，以及围术期血压控制不佳有关。很多发生围术期脑血管意外的患者，都有围术期血压突然升高或反复波动的情况。本案患者虽然在鉴定意见书中没有提及，但作为一个出血风险中低危的患者发生脑出血，还是不排除有高血压的参与。

虽然PCI术后脑出血发生率并不高，但是通常后果是严重的。一旦出血，往往出血量较大，死亡风险极高。而且，心内科医生往往过度关注心脏，对脑血管病不够关心，不能正确判断初期脑血管病症状，不能及早诊断脑血管病。即使发现出血性疾病，也往往更多考虑心脏，在治疗出血方面畏首畏尾。

PCI术后脑出血应该如何治疗？

针对PCI术后脑出血的具体处理措施，专家们尚未达成共识，但可以参照其他指南中对于脑出血的处理措施。

2015年AHA/ASA发布的自发性脑出血诊疗指南指出，对于颅内、蛛网膜下腔和硬膜下出血患者，出血急性期临床医生应停用抗凝和抗血小板药物1周~2周，并用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林的作用；硫酸鱼精蛋白对抗肝素的作用；同时检测血小板和凝血功能，异常时可适当输注血浆和血小板以改善出血情况。

早期出血量小，可给予甘露醇、呋塞米降低颅内压，小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者可考虑开颅清除术和微创清创等手术。出血后何时重启抗栓治疗，取决于动静脉血栓栓塞和再出血风险以及患者的整体状态。

2004年急性ST段抬高心肌梗死指南中，建议溶栓治疗后脑出血患者停用所有抗血小板、抗凝和抗纤溶药物，根据临床状况输注新鲜冰冻血浆、硫酸鱼精蛋白或血小板等。

但是，专家也提到PCI术后新植入金属支架，完全停药或应用止血药物后支架内急性血栓形成的风险极高，因此个体化治疗非常关键。在抗栓与止血PK的过程中需要权衡利弊，分清轻重，抓大放小，尽量做得完美一些，将损害减至最小。

在治疗脑出血的同时要注意防治脑出血的并发症，包括应激性溃疡、肺内感染等。应加强监测，预防应用药物，一旦发现并发症积极抢救。

老刘曾经参加过一个心梗合并消化道出血抗栓策略的讨论，对于出血后何时恢复抗小板治疗，采用何种抗栓药物，如何预防出血性疾病的发生等问题，各个专家都各抒己见。相对于出血导致的死亡风险，普遍心血管专家更加倾向于抗栓保心脏。不从心血管或消化专科角度去评价，单纯从医疗损害这方面去看，怎么决定可能都有潜在风险。

最好的选择是停药、止血、心脏没事，这样是最好的结果。否则，无论是止血后心梗，还是抗栓后出血，最终都是“错”。

如何规避？多看看指南，多做做并发症预案，多多观察患者。希望各位脉友有一辈子的好运气。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

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