买保险前有住院史会拒赔吗（以手术不符被拒赔）

近日，南京广播电视台栏目《直播南京》播出的一期节目引发社会热议。

家住南京的李先生，因为夜里胸口疼，去医院查出主动脉疾病，医生随即施行主动脉腔内修复术手术治疗，出院后其家人想起他在2006年投保一份海康人寿（后改名为同方全球人寿）的附加安康无忧的重疾险，年交保费5600多元，保额10万，结果理赔时却被同方全球人寿拒赔。

保险公司拒赔理由：主动脉腔内修复术，属于微创手术，没有开胸或开腹，属于轻疾；而重疾险合同条款要求必须开腹或开胸才能赔，建议患者去起诉，理赔人员说他也没办法。

这个结论立刻遭到患者家属和网友的声讨。

这个案件核心：因为技术进步导致手术方式变化，保险公司是否要死板的盲目依据合同条款拒赔？

本期话题：

1、 案件细节全面梳理

2、 网友说根据重疾择优理赔条款必须赔？

3、 哪些疾病治疗会遇到类似情况？

一、案件细节全面梳理

首先，看下海康人寿附加安康无忧重疾险关于主动脉手术的规定：

合同条款明确规定，必须实行开胸或开腹，这是2006年销售的重疾险产品，保28类重大疾病赔保额，但是不保轻度重疾。

重疾险获赔三个必备要素：

1、 符合疾病名称（符合主动脉手术）

2、 符合疾病定义（微创手术确实不符合疾病定义）

3、 没有带病投保，隐瞒病史骗保。（李先生未骗保，投保前身体健康）

从常规的保险产品理赔来看，李先生出院记录显示的是主动腔内修复术：

这是一种微创治疗主动脉夹层的手段。主要是从外周的血管比方说股动脉，切开一个小口将预先制作的，富有人工血管的薄膜的金属支架送入到主动脉内，然后把压缩折叠的覆膜支架打开置于病变的主动脉的部位，而达到治疗主动脉夹层的目的，并不需要开胸或开腹。

那么保险公司拒赔是否符合合同条款规定？

二、网友说：根据重疾择优理赔条款必须赔？

有网友在栏目下面留言：

重疾择优理赔是指，如果消费者投保基于2007版重疾定义规范产品，发生重大疾病，可以将2007版和2020版重疾险定义规范进行对比，哪个宽松赔哪个。

行使择优理赔，必须包含两个条件：

1、 客户投保产品至少基于2007版重疾定义设计；

2、 当事保险公司必须对外宣布择优理赔政策，没有宣布表示没有相关政策；

南京李先生投保附加安康无忧是2006年产品，并不是基于2007版疾病定义设计，同方全球人寿确实有择优理赔政策，但是要求是：

实际上这个案件中真正对李先生理赔有用的规定是：

2019年新修订的《健康险管理方法》第21条：

保险公司不得以治疗手段不符拒赔，理赔时需要考虑医疗进步的趋势，这个案件就没必要跟理赔人员纠缠，通过向保险公司总公司投诉或向银保监会进行投诉即可获赔。

三、当前哪些疾病治疗可能遇到类似情况

当前因为医学进步，导致疾病治疗手段发生变化的情况包括：

1、 主动脉手术

过去的疾病定义要求开胸或开腹，当前通过腹腔镜或腹腔镜微创即可治疗；

2、 冠状动脉搭桥术

过去要求必须要开胸，现在通过不开胸也可以施行手术；

3、 心脏瓣膜手术

过去疾病定义要求必须开胸，当前医学可以微创即可治疗；

4、 严重非恶性颅脑内肿瘤（良性脑肿瘤）

过去要求必须是使用放射治疗，当前通过Y刀或质子重离子可以治疗。

未来随着医学进步，还会有更多疾病治疗方式发生变化，如果保险公司以治疗手段不符合疾病定义要求拒赔，就拿出健康险管理办法规定读给对方听。保险公司假装听不懂，就投诉或诉讼即可。

写在最后：

通过这个案件，保险公司

应该有海纳百川的宽容，多站在患者角度思考；

应该有遵纪守规的自律，响应健康险新规的要义；

应该有与时俱进的意识，考虑医学进步的大趋势。

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