买保险前有住院史会拒赔吗(以手术不符被拒赔)

近日,南京广播电视台栏目《直播南京》播出的一期节目引发社会热议。

家住南京的李先生,因为夜里胸口疼,去医院查出主动脉疾病,医生随即施行主动脉腔内修复术手术治疗,出院后其家人想起他在2006年投保一份海康人寿(后改名为同方全球人寿)的附加安康无忧的重疾险,年交保费5600多元,保额10万,结果理赔时却被同方全球人寿拒赔。

保险公司拒赔理由:主动脉腔内修复术,属于微创手术,没有开胸或开腹,属于轻疾;而重疾险合同条款要求必须开腹或开胸才能赔,建议患者去起诉,理赔人员说他也没办法。

这个结论立刻遭到患者家属和网友的声讨。

买保险前有住院史会拒赔吗(以手术不符被拒赔)(1)

这个案件核心:因为技术进步导致手术方式变化,保险公司是否要死板的盲目依据合同条款拒赔?

本期话题:

1、 案件细节全面梳理

2、 网友说根据重疾择优理赔条款必须赔?

3、 哪些疾病治疗会遇到类似情况?

一、案件细节全面梳理

首先,看下海康人寿附加安康无忧重疾险关于主动脉手术的规定:

买保险前有住院史会拒赔吗(以手术不符被拒赔)(2)

合同条款明确规定,必须实行开胸或开腹,这是2006年销售的重疾险产品,保28类重大疾病赔保额,但是不保轻度重疾。

重疾险获赔三个必备要素:

1、 符合疾病名称(符合主动脉手术)

2、 符合疾病定义(微创手术确实不符合疾病定义)

3、 没有带病投保,隐瞒病史骗保。(李先生未骗保,投保前身体健康)

从常规的保险产品理赔来看,李先生出院记录显示的是主动腔内修复术:

买保险前有住院史会拒赔吗(以手术不符被拒赔)(3)

这是一种微创治疗主动脉夹层的手段。主要是从外周的血管比方说股动脉,切开一个小口将预先制作的,富有人工血管的薄膜的金属支架送入到主动脉内,然后把压缩折叠的覆膜支架打开置于病变的主动脉的部位,而达到治疗主动脉夹层的目的,并不需要开胸或开腹

那么保险公司拒赔是否符合合同条款规定?

二、网友说:根据重疾择优理赔条款必须赔?

有网友在栏目下面留言:

买保险前有住院史会拒赔吗(以手术不符被拒赔)(4)

重疾择优理赔是指,如果消费者投保基于2007版重疾定义规范产品,发生重大疾病,可以将2007版和2020版重疾险定义规范进行对比,哪个宽松赔哪个。

行使择优理赔,必须包含两个条件:

1、 客户投保产品至少基于2007版重疾定义设计;

2、 当事保险公司必须对外宣布择优理赔政策,没有宣布表示没有相关政策;

南京李先生投保附加安康无忧是2006年产品,并不是基于2007版疾病定义设计,同方全球人寿确实有择优理赔政策,但是要求是:

买保险前有住院史会拒赔吗(以手术不符被拒赔)(5)

实际上这个案件中真正对李先生理赔有用的规定是:

2019年新修订的《健康险管理方法》第21条:

买保险前有住院史会拒赔吗(以手术不符被拒赔)(6)

保险公司不得以治疗手段不符拒赔,理赔时需要考虑医疗进步的趋势,这个案件就没必要跟理赔人员纠缠,通过向保险公司总公司投诉或向银保监会进行投诉即可获赔。

三、当前哪些疾病治疗可能遇到类似情况

当前因为医学进步,导致疾病治疗手段发生变化的情况包括:

1、 主动脉手术

过去的疾病定义要求开胸或开腹,当前通过腹腔镜或腹腔镜微创即可治疗;

2、 冠状动脉搭桥术

过去要求必须要开胸,现在通过不开胸也可以施行手术;

3、 心脏瓣膜手术

过去疾病定义要求必须开胸,当前医学可以微创即可治疗;

4、 严重非恶性颅脑内肿瘤(良性脑肿瘤)

过去要求必须是使用放射治疗,当前通过Y刀或质子重离子可以治疗。

未来随着医学进步,还会有更多疾病治疗方式发生变化,如果保险公司以治疗手段不符合疾病定义要求拒赔,就拿出健康险管理办法规定读给对方听。保险公司假装听不懂,就投诉或诉讼即可。

写在最后:

通过这个案件,保险公司

应该有海纳百川的宽容,多站在患者角度思考;

应该有遵纪守规的自律,响应健康险新规的要义;

应该有与时俱进的意识,考虑医学进步的大趋势。

,

免责声明:本文仅代表文章作者的个人观点,与本站无关。其原创性、真实性以及文中陈述文字和内容未经本站证实,对本文以及其中全部或者部分内容文字的真实性、完整性和原创性本站不作任何保证或承诺,请读者仅作参考,并自行核实相关内容。文章投诉邮箱:anhduc.ph@yahoo.com

    分享
    投诉
    首页