富于细胞平滑肌瘤是良性还是恶性（良性转移性平滑肌瘤临床十分罕见）

导语：良性转移性平滑肌瘤临床十分罕见，其转移部位较为广散，肺组织为常见的转移部位。组织学与良性子宫肌瘤相似。另外良性转移性平滑肌瘤表现出与子宫肌瘤相同的克隆模式和基因组标记。病程缓慢，大多数患者有子宫肌瘤病史或子宫肌瘤手术史。

一、良性转移性平滑肌瘤患者的临床症状不明显，少数患者容易漏诊误诊

1、概述

良性转移性平滑肌瘤是一种非常罕见的疾病，此病多好发于绝经前的女性。发病年龄主要集中于40--50岁，而50岁以后女性为少发病例，这可能与绝经前女性体内激素水平有关，而绝经后雌孕激素逐渐消退，绝经后患者即明显减少。多数患者有子宫平滑肌瘤病史或子宫肌瘤手术史，极少数无子宫肌瘤病史。

患者可无明显临床表现，也可有部分患者有咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛症状，症状主要与转移部位及压迫情况有关。大部分病例的发现是通过常规体检的胸片或者胸部CT发现，单纯影像学及理化诊断较为困难，且误诊率高。发病机制存在争议，治疗方式未统一，手术切除良性转移性平滑肌瘤是目前主要的治疗方式。

因其为激素依赖性肿瘤，常常可结合内分泌治疗。年龄越大的子宫肌瘤患者，首次手术更愿意选择不保留子宫的手术如子宫全切除术或子宫次全切除术。而年龄越小的患者，更倾向于选择保留子宫的手术方式如子宫肌瘤切除术，可能跟生育需求与生活质量要求更高有关。

而首次选择治疗子宫肌瘤的手术方式，无论选择子宫肌瘤切除术、子宫全切术、子宫次全切术或子宫肌瘤栓塞术，或者是否切除卵巢，以及切除单侧卵巢或双侧卵巢而言，从首次选择手术治疗子宫原发部位肌瘤起，至转移部位确诊，间隔时间无差异。

而子宫肌瘤复发与无复发者相比，间隔时间明显延长，可能是因为子宫肌瘤复发后，患者往往选择再次手术治疗（如子宫全切、附件切除等），切除了原发灶或者切除卵巢降低了体内激素分泌，从而使良性转移性平滑肌瘤发病时间延长。

2、病位转移

良性转移性平滑肌瘤其转移部位较为广散，多累及双肺，其他受累部位包括心血管系统、淋巴结、神经系统、腹膜以及脊柱等。可与肺内病变部位同时或者先后出现。其全身多处均可有转移，最常见转移部位为肺部，其次为皮下软组织，其他部位包括骨组织、盆腔、纵膈、淋巴结、腹腔、腹膜后、肾脏、膀胱、腹膜、乳房、胃。

骨组织转移中以脊柱居多，脊柱转移肿瘤压迫神经系统，可引起肢体感觉功能减退，肌力肌张力减弱。纵膈转移中以右心转移居多，这可能与体循环静脉转移有关。肺部转移中，其中以双肺居多，但转移部位并非单发，肺部转移也可以合并其他部位转移。

肺良性转移性平滑肌瘤患者无呼吸道相关症状，在体检或其他疾病就诊时偶然发现肺部阴影。咳嗽仍为主要症状，常表现为干咳。临床表现主要与转移部位、对组织的压迫等有关。如出现胸痛，转移部位可能靠近胸膜。出现异常子宫出血如经量改变、经期改变者往往同时存在子宫原发部位肌瘤。

神经功能障碍者，转移部位常为脊柱，与压迫有关，主要表现为肢体感觉功能障碍、肌力减退等，肺内呈粟粒性改变者的临床症状似乎更严重，肺良性转移性平滑肌瘤也有死亡病例的报道。

良性转移性平滑肌瘤大体上与平滑肌瘤改变无明显差别，结节大小不等，边界清楚，切面呈灰白色、实性，质地韧，呈编织状，病灶无出血及坏死。镜下可见组织内多个界限较清的大小不等的结节，瘤细胞由分化成熟的梭形平滑肌细胞构成，细胞形态一致，束状或栅栏状排列，有丝分裂活性低，无核异型，未见核分裂象及坏死。

3、发病机制

目前良性转移性平滑肌瘤发病机制仍模糊，手术导致良性子宫肌瘤血源性扩散，因为良性转移性平滑肌瘤的发展常在子宫肌瘤切除术、子宫切除术后，但也有报道良性转移性平滑肌瘤发生于子宫肌瘤手术之前，子宫肌瘤在被切除前就已具备血管浸润能力。

支持血管运输理论，运输区域内肿瘤的生长潜力可能取决于器官的微环境、宿主的免疫机制及肿瘤固有的生长活性。子宫潜在的未检测到的低度恶性的平滑肌肉瘤转移到肺，自身有一定的侵袭能力。虽然良性转移性平滑肌瘤在生物学上是特殊的，但由于目前的形态学标准不允许将原发性肌层肿瘤重新分类为具有不确定恶性潜能的平滑肌。

即使它们已转移到肺，良性转移性平滑肌瘤仍应继续被认为是一个独特的实体。也有研究者认为，可能是病理取材不够充分，没有仔细而广泛地采集原发肿瘤以排除肉瘤的小病灶，故其良性本质值得怀疑。

良性转移性平滑肌瘤起源于女性的主要子宫来源，通常具有激素反应能力，特别是雌激素依赖性生长，在妊娠期、绝经后肿瘤生长缓慢或消退。另外，卵巢切除以及激素治疗常导致肿瘤消退并且抑制肿瘤复发，再次印证肿瘤为激素敏感性组织来源。

二、良性转移性平滑肌瘤患者如何诊断和治疗？子宫全切往往为首要选择

临床上肺良性转移性平滑肌瘤需与肺部多发结节、肿块疾病相鉴别，包括转移或原发肺部恶性肿瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺结核、结节病等相鉴别。PET／CT是近年已经在临床中得到较多应用，可对鉴别诊断提供很大帮助。

当PET／CT阴性的两肺多发病灶，且有子宫肌瘤病史或子宫肌瘤手术史的女性，我们更应高度警惕肺良性转移性平滑肌瘤的可能。病理组织学活检是必要的诊断标准。有学者认为在有妇科手术史的妇女肺结节中寻找19q和22q末端缺失，在没有子宫标本或没有进行回顾性审查时，这可能对肺良性转移性平滑肌瘤的诊断起到重要作用。

但因肺良性转移性平滑肌瘤疾病少见，不建议对所有因子宫肌瘤接受手术的妇女进行基因筛查。良性转移性平滑肌瘤目前没有标准的治疗方法，而其大多数生长缓慢，除非引起症状，组织学活检确诊后可能无需治疗。而手术切除子宫原发灶及转移部位仍为主要的治疗方式。

良性转移性平滑肌瘤患者年龄主要集中于40-50岁，大多数患者无生育要求，故此时子宫全切手术往往为首要选择。该病为激素依赖型，而复发者有67％-75％保留了卵巢。部分患者因治疗效果不佳，再次选择卵巢切除，而切除卵巢后随访期间，病情稳定，转移部位包块无进展。

切除双侧卵巢可达到去势目的，以阻断激素的释放来稳定转移部位病变。单侧卵巢切除术已被证实足以引起肺良性转移性平滑肌瘤肺内结节的消退。良性转移性平滑肌瘤为激素依赖性肿瘤，常常发生在绝经之前，切除双侧卵巢可能使患者出现更年期症状，保留单侧卵巢或适当的补充激素治疗需更多临床研究。

治疗期间应注意监测激素水平、肿瘤有无复发及新发病灶。本研究中，选择芳香酶抑制剂，促性腺激素释放的激素类似物的病例明显多于雌激素受体阻滞剂、孕激素拮抗剂、孕激素及含雌激素的避孕药。PTEN突变可促进肺良性转移性平滑肌瘤的转移，甚至引起内分泌治疗尤其是他莫昔芬的耐药性。

内分泌治疗联合PI3K通路抑制剂克服这种现象。目前，治疗方式无法统一，取得活检组织确诊后可期待治疗。如有症状，仍以手术为主，并且可以结合内分泌治疗。良性转移性平滑肌瘤大多数预后良好，但仍需密切随访，随访期间需检测雌孕激素及转移肿瘤变化。良性转移性平滑肌瘤的发病机制仍不清楚，需要更多的分子生物学探讨。

目前，随着临床认识增加，切除子宫原发灶及切除卵巢阻断内在激素合成对疾病的控制起到至关重要的作用。但是良性转移性平滑肌瘤常常发生在绝经之前，切除双侧卵巢可能使患者出现绝经综合征，患者的生活质量同样值得重视。

结语：良性转移性平滑肌瘤患者需密切随访，此病发病机制不清，虽大部分患者病情稳定，但仍有少数病情进展。大多数患者病程长，病情轻，预后良好，中位生存期为94个月。死亡患者中仍有合并其他基础疾病。随访期间应监测雌、孕激素水平和转移部位病灶变化，尤其注意肺部情况。