肺结核这辈子只会得一次吗（肺结核其实离我们很近）

患者沈**，女，60岁，

【主诉】

反复咳嗽1月余，加重伴发热10天。

入院时间： 2015-03-09

【现病史】

患者1月前受凉下出现咳嗽咳痰，痰不易咳出，无畏寒发热，无胸闷气急，无胸痛心悸等不适。自服相关药物后咳嗽略有好转10天前患者咳嗽咳痰加重，痰色白量多，伴发热，最高体温达39℃，无畏寒寒战，伴胸闷气急，遂至当地医院就诊。查血常规 CRP：WBC 1.8*10^9/L，N 25.5%，CRP 3.1mg/L。胸部CT：两下肺感染性病变，左侧明显，左下空洞样改变。药物治疗后，体温降至正常后又上升，常晚间发热，体温在37.5℃-38.5℃之间，建议其转上级医院就诊。遂来我院门诊，复查血常规：WBC3.0*10^9/L，N55.5%，L33.7%，Hb137g/L，PLT123*10^9/L。予可乐必妥片抗感染，百服宁降温，苏黄止咳胶囊镇咳。患者仍有咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气急。

【既往史】

1989年在当地医院行乳腺纤维瘤切除术。2004年在当地医院行卵巢囊肿剥除术。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；

抗核抗体：阴性。MPO、PR3：正常。P-ANCA 弱阳性。

结核感染T细胞检测(TSPOT)：MTB抗原ESAT-6 0，MTB抗原CFP-10 0，结论：阴性。

查结核菌涂片检查(灌洗液)：未找到抗酸杆菌。

查结核菌涂片检查（毛刷涂片）：未找到抗酸杆菌。辅助检查（03-13）

血G试验（＜50）、GM试验(0.27)均阴性，肺泡灌洗液GM试验：8.05。

查流感病毒B型RNA检测（痰） 甲型流感病毒筛查及分型：流感病毒A型RNA测定：阴性，新H1N1流感病毒RNA测定：阴性，流感病毒B型RNA测定：阳性，季节性H3N2流感病毒RNA测定：阴性，H7N9流感病毒RNA测定：阴性，季节性H1N1流感病毒RNA测定：阴性。

一般细菌涂片检查（痰）：细菌培养阴性结果。

入院后的体温变化及治疗

当时首先考虑病毒感染合并曲霉菌感染，并不复杂·

【接下去的进一步检查】

辅助检查（03-14）：培养及鉴定（灌洗液）：烟曲霉菌 。培养及鉴定（毛刷）：烟曲霉菌 。一般细菌培养及鉴定（痰）：正常菌群生长 。辅助检查（03-16）：查流感病毒B型RNA检测（痰）： 阳性 。T细胞亚群（CD3/4/8/56）检测(传研所）：NK4.2。 血常规：白细胞计数 4.3×10E9/L，中性粒细胞(%) 40.7%，红细胞计数 4.10×10E12/L，血红蛋白 126g/L，血小板计数 231×10E9/L。辅助检查（3-21）：生化：正常 。血常规：白细胞计数 4.6×10E9/L，中性粒细胞(%) 53.3%，嗜酸性粒细胞(%) 6.6%，血红蛋白 124g/L，血小板计数 179×10E9/L。 超敏C反应蛋白 1.40mg/L。流感病毒B型RNA检测（痰）：流感病毒B型RNA测定 阴性 。体温正常，症状好转后出院。

第一次的住院到此为止。

2015-4-24再次入院：

这次的住院目的其实是为了配药，住院配伏立康唑。住院后发现出现低热

2015-05-02查血常规：白细胞计数 4.3×10E9/L，中性粒细胞(%) 63.6%。 超敏C反应蛋白 25.10mg/L。拜复乐治疗后体温正常出院。

2015-5-21因发热再次入院（第3次住院）

05-21CT:

CT出现左上肺病灶

辅助检查（5-22）：

血常规：白细胞计数 7.0×10E9/L，中性粒细胞(%) 60.0%，嗜酸性粒细胞(%) 5.8%。血沉 49mm/1小时。超敏C反应蛋白 48.20mg/L。一般细菌培养及鉴定（痰）：正常菌群生长

凝血功能常规检查 D-二聚体、肝肾脂糖电解质测定。尿常规、粪便常规、肿瘤标记物均正常。T细胞亚群（CD3/4/8/56）：CD3 89.4，CD4 61.6，NK 5.1。 P-ANCA 阴性，C-ANCA 阴性。结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌 。 结核感染T细胞检测(TSPOT)：MTB抗原ESAT-6 ＞20，MTB抗原CFP-10 ＞20，TSPOT结论 阳性。（非常关键，TSPOT从原来的阴性转为阳性）

5-26 超声支气管管镜检查。（左上前段纤支镜活检）粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴脓性坏死。 左上前段纤支镜活检粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴脓性坏死 。补充报告： 2015-06-01（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴脓性坏死，结合特殊染色抗酸染色（ ）结果可符合结核 。

【最终诊断】

继发性肺结核

给予加用抗结核治疗HRZE异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇(2个月) HR（4个月）

注：本病例的特殊之处是基础有病毒感染和曲霉感染，但在治疗过程中又出现了结核感染，感染病原体相对比较复杂