急性胰腺炎治疗的综述（慢性胰腺炎的诊治策略）

2021年12月16-18日，由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办、江西省医学会、江西省医学会消化病学分会承办、南昌大学第一附属医院协办的中华医学会第二十一次全国消化系病学术会议（CGC 2021）在南昌召开。

17日下午，来自中山大学孙逸仙纪念医院的陈其奎教授以“慢性胰腺炎的诊疗现状”为主题进行了精彩的学术报告。本文就陈其奎教授的汇报进行整理，希望对临床医生有所帮助。

陈其奎 教授

• 主任医师，博士生导师

• 中华医学会消化病学分会常委

• 中华消化病学分会胰腺病学组副组长

• 中国康复医学会消化专委会副主任委员

• 中华消化心身联盟常委、广东省主任委员

• 广东省医学会消化内镜学分会主任委员

慢性胰腺炎（CP）的概念

CP是指由于不同病因引起胰腺组织和功能持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全为主要症状，可并发胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石和胰腺假性囊肿形成。虽然不同学会对CP的概述略有不同，但大体一致。

CP的诊断标准与诊断流程

CP的主要诊断依据如下：

①典型的临床表现（反复发作上腹痛或急性胰腺炎等）；

②影像学检查提示胰腺钙化，胰管结石、胰管狭窄或扩张等；

③病理学特征性改变；

④胰腺外分泌功能不全表现。

②或③可确诊；① ④拟诊。

日本胃肠病学会《慢性胰腺炎循证临床实践指南（2015）》总结了CP的诊断流程，具体见图1。

图1 CP的诊断流程图

EUS：超声内镜；MRCP：磁共振胰胆管成像

早期CP的影像学表现见表1。

表1 早期CP的影像学表现（a或b任意一项）

ERCP：经内镜逆行性胰胆管造影术

此外，陈其奎教授还提示，对于存在家族史或早发型疾病（年龄＜20岁）的患者，均应进行相关变异基因的检测。

CP的治疗

1. 治疗路径

CP的治疗路径见图2。

图2 CP的治疗路径

此外，还需注意以下几点：

• 无明确病因的中青年反复发作的胰腺炎，需特别注意患者胰腺发育是否异常；

• 所有反复发作的胰腺炎患者需注意胰腺囊性肿瘤，甚至胰腺癌等良恶性肿瘤；

• 最佳影像学检测方法包括：EUS、磁共振成像（MRI）/MRCP和计算机断层扫描（CT）等；

• 胰腺外分泌功能不全（PEI）：粪弹性蛋白酶1检测，¹³C混合甘油三酯呼气试验；

• 每个诊断的CP患者均应进行PEI筛查；

• 胰酶替代治疗（PERT）适应症：有症状或出现实验室吸收不良的症状；

• 内镜治疗：药物治疗失败；

• 体外冲击波碎石（ESWL）：较大的（≥5 mm）、不透射线的结石阻塞主胰管；

• 主胰管狭窄：塑料支架植入；

• 慢性假性囊肿：内镜下治疗；

• 无症状的假性囊肿治疗：直径＞5 cm，在3-6个月内不能吸收；

• 手术治疗。

2. 治疗方法

CP的治疗方法包括一般治疗、急性发作治疗、病因治疗以及针对症状和并发症进行治疗。治疗药物包括镇痛药物、解痉治疗、抑酸治疗、抑制胰液分泌药物治疗、PERT、抗氧化及抗纤维化治疗。

CP的一般治疗包括以下几点：

• 戒酒、避免暴饮暴食；

• 发作期间严格限制脂肪摄入；

• 必要时可给予肠内或肠外营养治疗；

• 对长期脂肪腹泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。

急性发作治疗：CP在急性发作期，与急性胰腺炎的临床表现和治疗方案大致相同。

病因治疗：尽一切可能消除引起CP的病因，并明确病因诊断，进行药物、内镜等干预，解除病因。

针对症状治疗：腹痛患者在选用镇痛药物时，应遵循三阶梯原则，即：第一阶段可使用非麻醉性镇痛药（如对乙酰氨基酚）；第二阶段可选用不同作用强度的麻醉药（如曲马多等）；第三阶段，严重疼痛可选用强效镇痛药（如阿片受体激动剂），需根据个体情况调整剂量，以最小有效剂量为宜。

解痉治疗在CP治疗中也十分重要，不仅能一定程度上缓解由Oddi氏括约肌、胰管功能障碍引起的CP，还可能抑制胰腺渗出引起的肠道粘连性疼痛。另外，抑酸治疗也能预防肠胃黏膜损伤的并发症、并且增强胰酶替代疗法的效果。抑制胰液分泌药物治疗主要是生长抑素及其类似物，可针对CP的疼痛机制发挥作用。

PERT主要作用包括缓解疼痛、改善腹泻（脂肪泻）、提高患者的营养状况。PEI是由于各种原因引起的人体自身分泌的胰酶不足、胰酶活性不够等，导致患者出现营养消化吸收不良症状。PEI应通过PERT治疗相关性腹泻、缓解胰性疼痛，并辅助饮食疗法，在服用胰酶的同时可给予抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效，患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白质食物。PEI的治疗流程见图3。

图3 PEI的治疗流程

PPI：质子泵抑制剂

此外，还可以使用抗氧化治疗（维生素E、维生素C、胡萝卜素等）、抗纤维化治疗（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素∥受体拮抗剂、内皮素等）对CP进行治疗。

参考文献：

[1] 孙备, 赵忠杰. 日本胃肠病学会《慢性胰腺炎循证临床实践指南(2015)》解读[J].中国实用外科杂志, 2016,36(03):305-308.

[2] 李晓青. 《2015年日本胃肠病学会慢性胰腺炎循证临床实践指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2016,32(05):857-859.