一次性搞定保险理赔那些事儿（掌握好这几个数字）

最近沉迷学习，参加了银保监会授权中国保险行业协会组织的中级理赔师培训，收获极大[呲牙]

今天在自留地分享干货造福粉丝！让大家的理赔再也不是问题[狗头]

01.理赔材料“一次性”告知

我们都知道，发生事故后，需要第一时间联系保险公司报案，一般直接拨打保险公司“95”开头的客服号码，提供保单号或投保人/被保险人身份证号，即可查到保单信息。

保司接到报案后，会通过邮件方式发送《理赔申请书》及理赔所需材料清单（如下图）给客户。客户只需根据清单逐项准备完毕，按照保司指定的收件地址，邮寄相关材料即可。部分小额赔案可线上提交相关材料进行理赔，具体视各公司具体要求。

如保司在审核客户材料后，发现需要有关证明或资料不完整，或某些材料不符合要求，需重新提交，按照保险法规定，保司必须“及时”且“一次性”告知客户补充提供材料的相关要求。

注：保险人即保险公司，投保人即客户。

来看此条相关条文注释，对保险公司的通知义务，有两个非常严格的限制：

• 第一，需要及时通知，不能拖延通知时间。

• 第二，应当一次性通知，不能分批分次通知。

这样规定的主要原因是，避免保险公司利用信息差，以此为理由拖延理赔时间，损害客户的合法权益。毕竟，一旦出险，就是客户陷入困境，最需要支持和帮助的时候。如果保险公司违反及时并一次性告知的义务，造成客户权益受到损害的，保险公司需要承担赔偿责任。

02.理赔时效

保险公司在收到客户提交的齐全的理赔材料后，如果案件情形比较简单的，保险公司应当及时作出核定，最长不超过30日；如果案件情形复杂的，保险公司也必须在30日内作出核定。

如果保险合同双方不是依据格式条款订立合同的，如财产险合同中的特别约定形式，另外约定了理赔核定时间的，则以约定时间为准。

一般情况下，人寿保险合同大多为格式条款，不存在特别约定情形。也就是适用于保险法关于理赔时效最长30日的规定，大家只要掐住这个时间节点要求保司反馈理赔核定结果，保司理赔童鞋一定刮目相看 瑟瑟发抖[狗头]

在保险公司将理赔核定结果通知客户后，对于属于保险责任的部分，双方达成赔偿或者给付保险金协议后的10日内，保险公司必须支付赔款至指定账户。

如果保险公司未及时支付赔款，即构成违约，除了支付保险金外，还要赔偿客户因违约造成的损失，主要包括未按时支付的保险金的利息损失。

03.拒赔时效

那么，对于不属于保险责任的情形，有什么时效要求吗？

有！保险法规定，在保险公司做出理赔核定后，明确不属于保险责任的，必须在做出核定之日起3日内向客户发出正式拒赔通知书。

关于此条，有3个要点：

• 第一，不属于保险责任的，必须书面通知索赔人。

• 第二，必须同时附上拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的理由。

• 第三，上述拒赔通知应当在保险公司做出拒赔决定之日起3日内发出。

哪怕是不属于赔偿责任的拒赔情形，保险法也严格规定了时效要求，约束保险公司的业务流程，确保客户的合法权益[呲牙]

04.支付时效

最后，来讲一下我们最关注的支付时效。出险后，很多时候理赔款就是救命钱，支付时效决定了我们是否有逆境重生的机会。

保险法非常贴心的考虑到有些比较复杂的案件情形，可能涉及赔偿数额不确定的部分。针对这种情况，国家规定，自保险公司收到客户理赔材料后的60日内，对于根据已有证明和材料可以确定赔偿数额的部分，必须先行支付。其余暂未确定赔偿数额的部分，待双方达成最终赔偿金额后，保险公司应当支付相应差额。

关于保险公司的先予支付，需满足3个条件：

• 第一，明确保险公司应当承担保险责任的情形。

• 第二，保险公司自收到索赔申请和有关证明、资料之日起已超过60天。

• 第三，保险公司的赔偿或者给付保险金的金额有一部分已经可以确定，另一部分暂时不能确定。

此时，保险公司应当对可以确定的赔偿数额进行先予支付。

针对“可以确定的数额”部分有两种数额确定方法：第一，是双方已经达成共识的部分数额；第二，如果双方对数额没有达成任何共识，保险公司有义务根据有关证明和资料自行确定一个数额，并先予支付。

好了，通过逐条梳理保险法关于理赔的相关规定，只要掌握好上述“一次性知”，30日内作出理赔核定，10日内支付赔款，3日内发出拒赔通知书，60日内先予支付几个数字，哪个保险公司的理赔

不直呼内行[狗头]

打破信息不对称，合法合规，有理有据维护客户的权利，这就是专业的价值。从此以后，妈妈再也不用担心我的保险理赔了~[给力]

本周奉上满满干货，希望对你有帮助，mua~

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作者介绍：

中国人民大学本硕（法学学士、金融硕士）

国家中级经济师（保险专业）

国家中级健康管理师

美国PMP项目管理师

保险行业总部从业11年，产险、寿险、互联网公司都待过，了解中国保险业全貌。发自内心的认同保险的功能与价值，相信每一个家庭都需要保险，因为风险无所不在，概率面前人人平等。

现任职上海某险企总部产品发展室经理。作为保险人，希望用专业知识为大家科普保险理念及功能，改变大众对保险的偏见和误解，为行业的良性发展尽绵薄之力，为更多的家庭送去适合又充足的保障。

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