巴西最厉害的空难(一起从头错到尾的空难)

巴西最厉害的空难(一起从头错到尾的空难)(1)

封面

大家好,这里是奇闻观察室,我是长风

今天我们讲的这起空难,在历史上绝无仅有,一架载有54人的波音737,飞着飞着居然迷路了。

本48分钟的航程居然飞了3个小时,飞3小时也是因为燃油只能飞这么久,也就是说,这架飞机最终耗尽了燃油。

幸好,迫降还算顺利,飞机虽然解体,人却大多活了下来。

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遇难飞机

关于这场空难,最离奇的是他的过程,像是刻意为之,实则却是无意而为。

因为整个过程失误实在太多了,哪怕有一次不出错就不会有今天的故事了。

那么这起空难究竟是怎么一回事

就让我们先穿越回1989年的巴西,带大家重新梳理一下这起空难的细节

1989年·巴西

巴西地处南美洲东部,国土面积位列世界第五,在拉美地区,它是面积最大、人口最多的国家。

当然更多人对巴西的印象是足球强国,在这里,足球几乎人人热爱的项目。

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足球强国-巴西

街头巷尾,海边沙滩,都能看到足球的影子,巴西甚至有足球王国的美誉。

1989年9月3日,这一天对于巴西人和智利人来说,都难以忘怀。

因为1990世界杯预选赛南美区最后一轮比赛在这天开打,比赛的胜负将直接决定着他们哪个国家可以晋级。

巴西的各大电视台,广播电台几乎都在直播赛事的进展。

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1990世界杯预选赛南美区最后一轮比赛

此时在圣保罗的瓜鲁柳斯国际机场,一大群人正如往常一样,登上了从圣保罗飞往贝伦的定期航班。

该航班为里约格朗德航空254号航班,执飞此航班的飞机是波音737,型号为737-241,是波音比较早期的机型。

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波音737

为了方便描述,后面我们简称该飞机为254号班机。

巴西航空的这条航线,跟以往我们讲的直达航班有所不同,飞机从南边的圣保罗飞往北面的贝伦,中途会经停6个机场。

他们分别是乌贝拉巴、乌贝兰迪亚、戈亚尼亚、巴西利亚因佩拉特里斯马拉巴,最后才到贝伦

由于经停的机场太多,所以整个航线的飞行时间需要8小时20分钟,如此长的飞行时间,中途换飞行机组是很有必要的。

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路线

上午9点43分,飞机正常从圣保罗起飞,前面几站都十分顺利,到了下午1点22分,飞机降落在巴西利亚国际机场。

这时机组开始换人,由新接手的机组负责后半段的飞行。

我们来介绍一下新的飞行机组。

机长是32岁的塞萨尔·加尔塞斯Cézar Augusto Padula Garcez 。

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塞萨尔·加尔塞斯

他是一位技术非常过硬的飞行员,曾是空军飞行员,共有7000小时的飞行经验,其中1000小时是在波音737上。

副驾驶是29岁的尼尔森·西勒Nilson de Souza Zille。

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尼尔森·西勒

他算是一位新手,进公司才1年多,只有884小时的飞行经验,其中442小时是在波音737上。

除了2位飞行员,还有4名乘务员。

下午2点51分,飞机降落在因佩拉特里斯机场,下午5点降落在马拉巴机场,只剩最后一站了

可这段路却成了有些人的最后一程。

起飞·迷航

254号班机在马拉巴机场做了最后的休整,此时机上除了6名机组成员外,还有48名乘客,机长塞萨尔也拿到了飞往贝伦的飞行计划。

当时的巴西航空公司正准备将飞行计划计算机化,而254班机由于机型老旧,还没有配备现代化的飞行管理电脑,还在依靠传统的无线电导航辅助设备。

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依靠传统的无线电导航辅助设备

根据纸质的飞行计划,得先将一些数据手动输入,机长根据计划将磁航向设为270度,飞行性能管理系统(PMS)设为215英里。

性能管理系统虽然不能告诉你飞机在哪,但根据设置的距离,可以告诉你大概还有多久到目的地。

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磁航向设为270度

飞机可以根据这个调整高度和速度,是可以提高飞机燃油效率的。

副驾驶尼尔森看到机长设置好的数字,也进行了同样的设置。

下午5:35分,飞机做好准备,迎着夕阳出发了,很快达到了29000英尺(8800米)的高度。

这次行程只有215英里,只需要48分钟,所以大家很是轻松,聊聊天很快就到了。

安全飞行23分钟后,机长瞅了一眼飞行性能管理器,嗯,离目的地不远了,该要下降高度了,他让尼尔森联系贝伦的地面管制员。

这时,第一个问题出现了。

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联系不上贝伦的空管

不管怎么呼叫,就是联系不上贝伦的空管,后来机长亲自呼叫,依旧没有反应。

紧接着第二个问题出现了。

飞机接收不到来自贝伦机场的信标,当时的飞机并没有如今这么先进,还得追踪机场安装的甚高频(VHF)全向信标(VOR信标)发出的信号来确认跑道位置,然后才能降落。

接收不到贝伦机场的信标,就意味着找不到机场,或是飞机根本就不在机场附近,这个问题就严重了。

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接收不到贝伦机场的信标

机长决定用高频无线电(HF)来联系贝伦空管试试。

高频无线电的优点是可以进行远距离通信,而甚高频(VHF)只是适合短距离的信号传播,通常用在广播,飞机与地面管制人员,飞机与飞机之间的通信联络。

在高频无线电的呼叫下,贝伦机场塔台果然收到了信号,机长如释重负,赶紧说,飞机快要抵达贝伦机场了,但收不到机场信标,是不是信标出了问题。

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高频无线电呼叫

可地面管制员表示,信标一切正常,没有任何问题。

机长第一反应是:

莫不是飞机出毛病了。

按照性能管理器显示,飞机已经要接近贝伦机场了,机长用航位推测法来推算位置,估算出还有25分钟左右到达机场。

所以他们请求下降高度,得到许可之后,下降到了2万英尺,此时已经是晚上6点多,天色渐黑,按道理,贝伦城市应该是亮起万家灯火。

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天色渐黑

可随着飞机下降到云层之下,依旧是黑压压的一片,也不见任何标志性建筑,比如亚马逊河,要知道贝伦就在亚马逊河的源头,显然出大问题了。

这时,副驾驶说:

我们好像飞过了,性能管理器显示我们已经飞过头30英里了。

机长恍然大悟,哦~原来问题出在这,难怪找不到机场。于是他们来了一个180度的大转弯。

乘客也很懵,今天是怎么回事,平时这个点应该都要降落了,能看见下方城市才对,今天怎么一片漆黑,飞机还掉头。

一些乘客开始紧张,有3位常坐此航班的乘客找到空姐,说飞机飞错了方向,应该是迷路了,希望空姐告知机长这个情况。

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飞机飞错了方向

可空姐只是安抚他们不要担心,飞机很快就会降落,她们并没有联系驾驶室。

飞机掉头后,机长继续联系塔台,表示飞机马上就要进场,请求下降到4000英尺(1200米),并将速度减至200节(370公里/小时)。

可高度下降后,他们还是找不到机场。

地面一片漆黑,没有任何指引,他们只能继续飞,还好,在上个机场刚加了不少燃油,飞机至少可以飞3个小时,目前油量还算充足。

油尽·坠机

屡次找不到机场,机长开始不安。

他知道,肯定是哪里出错,导致飞机迷路了,本来他可以用高频无线电对外寻求帮助,可他并没有。

而是决定将飞机的无线电侧向仪频率对准贝伦的广播电台,如此电台可以将飞机重新引导回正确的航线,这种方式确实可行。

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无线电侧向仪

他们也顺利找到了电台,当时电台正在直播巴西和智利的精彩赛事。

这下机长和副驾驶悬着的心终于放下了,飞机循着广播信号开始调整方向继续飞。

很快,飞机雷达上就出现一条大河流,亚马逊河?机长脑海里马上就跳出这个词,这下他是彻底的放心了。

因为贝伦就在亚马逊河的源头,只要沿着河流飞,不出意外,马上就能到贝伦,所以他们放弃了电台的指引,以河为参考,沿着河流飞。

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亚马逊河

可不出意外的出了意外。

因为出现在飞机雷达的河根本就不是亚马逊河,而是新欣古河(Rio Xingu)。

我们可以看下这两条河,一条是南北走向,一条是东西走向,完全不在一个方位。

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两条河

这个致命错误,导致机长报告给贝伦空管的很多信息都是错的,比如位置,而机长他们还不自知。

重点是机长在慌乱中,又将圣塔吉诺维瓦机场误认为是马拉巴机场。

虽然这两个机场的定位器频率相同,但无线电信标识别码并不一样,机长和副驾驶居然都没有注意到这一点。

要知道,这两个机场,一个在南一个在北,相差1000多公里。

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相差1000多公里

所以飞机一直在错误的位置进行错误的飞行,晚上8:30,飞机还错过了附近一个叫卡欣布山的空军地基,当时距离此基地仅有190公里。

如果紧急备降在这个机场,也不至于落了个坠机的下场。

晚上8点45分,经3个多小时的飞行,飞机燃料已然用尽。

机长不得不开始广播,告诉乘客们一个残忍的事实:

由于飞机导航系统出了故障,燃油耗尽后,他们需要在热带雨林中迫降。

机长尽量让飞机维持在略高于失速的速度,150节(280公里/小时),这样可以保证飞机不失速,还能让冲击力变的弱一点。

随着两个引擎相继熄火,总重量高达37吨的庞然大物在一片漆黑的夜晚,朝一望无际的森林坠去。

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漆黑的夜晚

此时的客舱,不用想,自然是乱做一团,可他们偏偏什么都做不了。

有人在哭,有人举起双手祈祷,有人收集枕头包住自己,希望可以减轻冲击力,保住一命。

随着距离地面越来越近,飞机底部首先接触的是大树顶端,颠簸开始。

客舱内的哭喊声更为明显了,飞机穿过密集的树枝后,两棵粗壮的大树直接撕裂了飞机的两翼,令飞机产生剧烈扭转。

经过一段时间的连续冲撞,飞机向右俯冲撞落在地面并解体。

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飞机解体

不幸中的万幸是没有发生爆炸,因为飞机上已经没油了。

当飞机彻底停稳,有人因没系好安全带被甩出了机外,导致重伤;

有人被树枝穿透身体,重伤;不过对于那些当场去世的人来说,能活下来已经是上天眷顾了。

痛苦的哀嚎、绝望的哭泣响彻在漆黑的丛林中。

机长塞萨尔也幸存了下来,并且是毫发无损,而副驾驶尼尔森则是腿部和肩膀骨折,伤势比较重。

机长和和几位没有受伤的乘客,将所有幸存者都从废墟中抢救了出来。

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机长和副驾驶

经过统计,机上一共54人,有48人幸存了下来,只有6人当场去世,这个数字对于坠机事故来说,无疑是成功的。

不过从坠机中幸存,并不意味着危险已经解除,飞机坠落在亚马逊雨林中,具体位置未知,且缺食缺水。

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坠机现场

等待救援队的到来,是他们最好的选择。

好在飞机上有应急定位发射器,也叫应急信标,飞机坠毁这么大的冲撞,信标应该自动启动,机长甚至让信标浸泡在尿液中,让信标启动的概率更高。

幸存者们觉得,救援队很快就能锁定他们的位置,救他们出去。

事实上,信标确实已经启动并发出了信号,可是救援行动却并不顺利。

救 援

实际上在飞机没有按时抵达贝伦机场时,机场的管制员就已经觉察到了不对劲,他向上级反映了情况,机场进入紧急状态,相应的救援也随之开始了。

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罗纳多·杰肯斯

调查员罗纳多·杰肯斯(Ronaldo Jenkins)在接到254号班机失联的消息后,马上着手研究,飞机可能飞去了哪。

根据地面管制员提供的消息,最终把飞机失联的位置确定在贝伦附近,毕竟当时254号班机的机长说已经快到机场了,所以应该还在附近。

救援行动在贝伦附近展开,结果可想而知,任凭他们怎么找,也找不到失联的飞机。

那么问题来了,前面不是说,飞机的应急信标信号已经成功发出了吗?为何还找不到了。

因为这个信号的频率和很多其他设备发出的信号是一样的,贝伦附近的几个信号点他们都去查实了,并不是254号班机发出的。

如果扩大搜索范围,放眼整个巴西,这个信号实在太多了,谁知道哪一个才是254号班机发出的。

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信号实在太多了

所以一时间,救援队完全没了思路,飞机究竟去哪了,救援队疯狂找了两天依旧无果。

在雨林中等待的幸存者们也是一脸茫然,2天了,救援队怎么还不来,难道是应急信标的信号外界没收到?

如果是,那问题就严重了,仅2天时间,就已经有重伤人员坚持不住离世了,再等下去恐怕要全军覆没。

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已经有重伤人员坚持不住离世了

不能在坐以待毙了,得尝试自救。

于是,由4名勇士组成的求救队出发了,他们需要走出雨林,寻求救援。

本来在不知道位置的雨林中是极易迷路的,但他们很幸运,只走了约3个小时,就碰到了一个叫库拉纳雷的农场(葡萄牙语:Curunaré)

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雨林

由于该农场比较落后,没有无线电设备,农场工作人员将4人送到了另一个有无线电的农场塞劳·达普拉塔(葡萄牙语:Serrão da Prata)。

在无线电操作员的帮助下,他们的求救信号终于发了出去。

救援队接到求救信号,惊喜之余又有些惊讶。

因为坠机的地点竟然与贝伦相距1000多公里,贝伦在北面,而飞机坠毁在西南,几乎完全相反,这让所有人都摸不着头脑,飞机怎么就飞那么远。

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坠机地点竟然与贝伦相距1000多公里

当天下午16:27分,巴西空军就派飞机前往254号班机的坠毁地点,由于此处是一片密林,飞机不方便降落。

所以救援队决定,先空投一些物资,应应急,再在附近清出一片空地,用来救援。

第二天,救援队在森林中开辟出了近100多平米的空地,所有幸存者被顺利营救,并被送往附近医院。

遗憾的是,由于搜救行动的不及时,有5人在救援期间因为伤势过重而离世,还有一人在医院抢救无效离世。

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救援

最终,254号班机上54人,有12人不幸去世,幸存下来的人有42人。

虽然有6人在等待救援中去世,但是最终,54人,幸存42人,在一片漆黑的丛林中迫降,存活率还高达77.78%

新闻大肆报道这样的功绩,说塞萨尔完成了航空史上最艰难的一次迫降,作为实现这一奇迹的机长塞萨尔,被巴西人奉为英雄机长。

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新闻大肆报道这样的功绩

大家都认为,是他过硬的飞行技术,才救回了这么多的人性命,可事实真的是这样吗?

英雄OR罪人?

254号班机的调查从9月7日正式开始,这起空难与以往有所不同,因为飞机坠毁的位置和其本该要前往的目的地,天差地别。

明明机长曾说过快到贝伦了,为何会突然出现千里之外呢?

搞明白这个问题也很简单,直接问机长和副驾驶就行了。

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机长

机长塞萨尔表示,我飞行技术很好的,以前从没碰到这种情况,应该是飞机的导航系统和通信系统出了问题,导致他们飞错了方向。

后来只能通过商业电台来定位方向,直到最后没找到机场,飞机没油了只能在雨林迫降。

调查组赶紧将飞机的导航系统,通信系统等仪器给拆下来做测试。

要知道,这个类型的飞机当时在巴西至少还有30架,在世界各地也有不少,如果机长说的是事实,那么这些飞机都有潜在危险。

可测试后发现导航系统和通讯系统一切正常,没有问题,调查组甚至开始怀疑,莫不是当时的飞机上有什么行李具有强大的磁场,令飞机尾部的磁性传感器失灵了。

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强大的磁场?

这个传感器很重要,它就像罗盘一样,将收集到的信息传到机舱仪表盘上。

如果是它出了问题,飞机的导航系统确实有可能失灵,可对飞机上找到的所有行李扫描后,排除了这个可能。

那么看看黑匣子吧,254号班机虽然撞了散架,但没有起火,所以黑匣子保存的很好。

根据黑匣子中的数据来看,飞机从刚开始就飞错了方向,本来从马拉巴机场应该向北飞,可是飞机却直接朝着西边飞去了。

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飞机却直接朝着西边飞

这也太荒谬了,通过黑匣子的数据研究,254号班机真正的飞行路线是这样的:

先是直接朝西飞行,然后掉头往回飞,最后沿着河流,向南边飞去了,方向全错导致找不到机场,燃油耗尽,坠毁在雨林之中。

这也就解释了,为何飞机通过甚高频都联系不上贝伦机场,也无法接受到贝伦机场的信标,因为他们相距太远了。

那么关键问题就来了,飞机一出机场就飞错了方向,为何机长和副驾驶都毫无察觉呢?

要知道,他们并不是第一次飞这条航线。

调查组准备再次找机长和副驾驶问问,可是他们所在的工会竟然拒绝配合。

而黑匣子中的语音记录器器只能记录最后的30分钟对话,而最后30分钟的对话,并没有什么线索,因为那个时候他们已经迷路了。

调查组反复研究手上的资料,什么飞行计划,航线图等等,还真就发现了问题所在。

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磁航向270度

飞行计划中的磁航向为0270,代表的是27度,可是机长设置的飞机航线却是270度,这刚好解释了飞机为何直接往西去了,这才是这场灾难的导火索。

可作为一个经验丰富的机长,不太可能会犯如此低级的错误啊。

后经调查研究,过程可能是这样的。

当机长接到的纸质飞行计划,磁航向是4位数0270,为什么是4位数呢?

因为一些先进的客机,为了追求精度,所以要精确到小数点后一位,像0270的意思就是027.0度。

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磁航向是4位数0270

虽然有些机型无法设置小数点后一位,但是为了标准化操作,所有的飞行计划采用的都是4位数。

这个规定在巴西也是刚更改不久,巧的是,改这个规定时候机长塞萨尔正在休假,所以他并不知情。

而以前都是3位数,刚好254好班机比较老旧,只能设3位数。

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0270

机长就按照常规理解,将0270理解成了270度,设置进系统,虽然这个错误是致命的,但依旧有很多次挽救机会。

比如副驾驶也会设置一遍磁航向,这本来就有一种保障措施,可副驾驶尼尔森过度信赖机长。

他没有按照飞行计划来设置,而是直接撇了一眼机长的设置,直接抄作业,让这道保障形同虚设。

就这样,两人在错误的航向上飞行。

按理说,在飞行过程也能发现方向错了,毕竟一直向西,是迎着太阳飞,当时太阳并没有落山,很容易作为参考。

作为经验丰富的机组,他们的方向感,地理知识自然是毋庸置疑的,这点错误本该及时发现的,可事实上他们没发现。

所以有人猜测,机长和副驾驶偷偷收听了巴西和智利的比赛,所以分心了,但是这点并没有证据,只是猜测。

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偷听巴西和智利的比赛

当联系不上贝伦塔台和收不到贝伦信标的时候,机组依旧没有意识到飞机是迷路了,只是一味的怀疑是通讯系统出了故障。

当性能显示器显示他们快到贝伦的时候,实际上他们是到了雨林深处,这里杳无人烟,当然看不见万家灯火,也看不见贝伦机场了。

此时的机组依旧没有检查是不是哪里出错了,而是盲目的找机场。

当发现飞机飞过了,又掉头继续找机场,或许此时他们已经意识到飞机迷路了,可却意识到问题已的严重性。

在这期间,254号班机可以通过高频无线电,一直和外界保持联系,只要向外界求助,表明自己迷路了,或许后面的事就不会发生了。

可他们并没有这么做,而是自己继续尝试,这其实是在冒险,带上不知情的乘客们和乘务员一起冒险。

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冒险

机长尝试锁定贝伦的地方电台,利用电台引导飞机回到正确航线,虽然电台频率他们是设对了,但找到的却不是贝伦的电台。

我们都知道,城市和城市之间,不同的地方电台有时也会采用相同的频率。

比如安徽有908,别的省也有908,毕竟频段只有那么多,这些电台覆盖范围是有限的。

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电台覆盖范围是有限的

254班机当时离贝伦很远,所以他锁定的当然就不是当地电台,巧的是当天几乎所有巴西电台都在转播巴西和智利的赛事,所以机长下意识的认为他找对了。

循着电台指引的方向飞了一会后,他们看到了一条大河,这是南北走向的欣古河,可机长又下意识的认认为这是亚马逊河,然后沿着河流飞。

最后又错误的将南边1000多公里外的圣塔吉诺维瓦机场认成马拉巴机场。

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错误的将南边1000多公里外的圣塔吉诺维瓦机场认成马拉巴机场

总之,在3个小时的飞行中,错过了多次获救机会,一连串的错误,令飞机燃油耗尽,坠毁在了雨林之中。

整个飞行过程,哪怕对一次,飞机也不至于坠毁。

调查组搞清楚之后,又找到了机长塞萨尔,面对证据,塞萨尔承认了他一开始就犯了错,但他解释道,这是无心之举,后来他试图挽救飞机,可惜失败了。

这个调查结果被公开之后,巴西民众是一片哗然,之前被奉为英雄机长塞萨尔,转瞬之间就成了千古罪人。

后 续

机长塞萨尔和副驾驶尼尔森,因为在飞行中的过错,被判处了4年有期徒刑,不过后来改成社区服务。

机长的飞行执照被吊销了,副驾驶尼尔森的飞行执照虽然还在,但有此经历,几乎没有航空公司愿意聘用他。

实际上在调查过程中,机长和副驾驶还有互相推卸责任的行为,副驾驶尼尔森后来和人合著了一本书,讲的就是这起空难。

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副驾驶尼尔森后来和人合著了一本书

他认为,错误主要在机长,他自己并没有做错什么,机长数次拒绝他的提议,且不听从他的意见。

至于机长塞萨尔事后比较低调,他没有回怼尼尔森,但两人间的不和表现的十分明显。

至于他们之间究竟发生了什么,由于语音记录器只记录了最后30分钟,所以无人知晓。

巴西最厉害的空难(一起从头错到尾的空难)(42)

坠机现场

当然贝伦的地面管制员也有责任,他本该在254号班机没有按时到达的时候就上报异常的,结果呢。

他是一边收听巴西和智利的赛事,一边指挥飞机,一心两用的情况下,把上报的事给耽误了。

对于这起事故,民航顾问约翰·考克斯(John Cox)认为:

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约翰·考克斯

两名飞行员没有表现出应有的专业度,在这一点上,他们不合格。

这个机组的一举一动可以作为一个很好的反面教材,来警示其他机组日后不要犯相同的错误。

至于机长为何一错再错,航空心理学家凯瑟琳·莫泽道(Kathleen Mosier)认为:

机长应该存在验证性偏差,意思就是确定了某一信念之后,不轻易认错,而是拼命寻找支撑他信念的各种信息。

通俗的讲,就是不愿意承认错误,不敢去承认错误。

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验证性偏差

虽然这起灾难,机组确实应该负有主要责任,但是航空公司也不能置身事外。

在事故发生几个月后,国际航空公司飞行员协会联合会(IFALPA)进行了一项测试。

将254号班机的飞行计划,发送给世界主要航空公司的 21名飞行员,结果有15名飞行员犯了同样的错误,将0270理解成了270度。

很显然,这种描述本身就存在问题,后来为了杜绝类似事件再次发生,航空公司决定,直接加上小数点,270度就用写成270.0,你说这样不就好了吗?

改变不止这一点,事故之后巴西在全国都升级了雷达系统,可以在全国范围内监控飞机的位置。

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现场

这用一次次事故一条条人命换来的升级改造难免让人觉得有些辛酸。

好了,以上就是巴西254号班机坠毁事件,我是长风,我们下期见!

作者:奇闻观察室

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