甲状腺结节的诊治指南最新（聚焦甲状腺结节的诊断）

近日，由中国内分泌代谢病专科联盟专家共同撰写的《甲状腺结节诊治行业标准》于《中华内分泌代谢杂志》发布，本标准规定了甲状腺结节的诊断、鉴别诊断、治疗和随访原则，适用于我国各级医疗机构对甲状腺结节的诊断、治疗和随访。

筛查篇：不建议超声普遍筛查甲状腺结节

有关“甲状腺结节的筛查”，文件指出：

1.不建议超声普遍筛查甲状腺结节；

2.有甲状腺功能异常者，甲状腺肿大者，甲状腺CT、MRI或18F-FDG PET显像发现有甲状腺肿大或结节者，应当进行甲状腺超声检查确定是否存在甲状腺结节；

3.有甲状腺恶性结节的高危人群应当筛查。高危人群包括具有童年时期头颈部放射线暴露史者，全身放射治疗史者，一级亲属有甲状腺癌家族史者，有与甲状腺癌相关的遗传综合征个人史或家族史者[如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney综合征、多发内分泌腺瘤病（MEN）2型Werner综合征]。

诊断篇：高分辨率甲状腺超声——诊断甲状腺结节的首选方法

有关“甲状腺结节的诊断与功能评估”，文件指出：

➤高分辨率甲状腺超声是诊断甲状腺结节的首选方法，能确定结节是否存在，评估结节的声像图特征以及颈部区域淋巴结，协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并给出TIRADS分级和管理建议。

表1 常用化验和检查指标及注意事项

表2 中国版甲状腺结节超声恶性危险分层：C-TIRADS

注：*无结节，不予赋分

➤所有的甲状腺结节均应检测血清TSH。TSH增高者测定FT4和甲状腺自身抗体（TPOAb和TgAb）。TSH减低者测定血清FT4和FT3，如果结节直径>10 mm，进行甲状腺核素显像以判断该结节是否存在自主摄取功能。

有关“甲状腺结节术前良恶性鉴别”，文件指出：

➤良性结节：核素摄取能力增强的"热结节"、或纯囊性的结节、或FNA细胞学诊断为TBSRTC Ⅱ类的结节；

➤恶性结节：FNA细胞学诊断为TBSRTC Ⅴ类或Ⅵ类的结节；

➤性质未确定结节：FNA细胞学诊断为TBSRTC Ⅲ类、Ⅳ类结节，重复FNA或CNB，结合分子检测辅助诊断；

➤甲状腺髓样癌（MTC）：同时检测血清降钙素和癌胚抗原（CEA），降钙素>100 pg/mL疑诊MTC；

➤甲状腺其他恶性肿瘤、恶性淋巴瘤、转移癌或者不能明确分类的细胞病理，需要免疫组织化学和分子基因检测辅助诊断。

表3 甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统

治疗篇：“良性”随访、“恶性”手术，为主要治疗方法

1.甲状腺良性结节

➤随访观察：是主要方法，需定期监测；

➤手术治疗：下述情况可以考虑手术治疗：出现与结节明显相关的局部压迫症状，例如声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向；肿物位于胸骨后或纵隔内；合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效；甲状腺自主性高功能腺瘤（TA）和毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）；

➤左甲状腺素（LT4）治疗：用于合并甲状腺功能减退症的患者；

➤131I治疗：用于TA或TMNG的患者；

➤消融治疗：用于甲状腺良性结节进行性增大、或有压迫症状、或影响外观、或思想顾虑过重影响正常生活，且不同意接受手术的患者。

2.甲状腺恶性结节

➤手术治疗：是最主要的治疗方法；

➤积极监测：肿瘤直径<10 mm、无局部侵袭、无颈部淋巴结转移、病理为非侵袭性亚型、年龄>60岁、依从性好的甲状腺低危微小癌患者。须监测甲状腺结节大小变化，结节增长直径>3 mm视为生长迅速，需要再次评估决定继续监测或者手术治疗；

➤131I治疗：分为清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗。根据治疗目的、肿瘤分期、术后血清学及影像学的结果综合分析，确定不同的治疗方法；

➤靶向治疗：用于甲状腺癌复发转移且对131I抵抗的患者。根据基因检测结果选择不同的分子靶向药物。

3.性质未确定结节

➤TBSRTC Ⅲ、Ⅳ类报告为AUS/FLUS的结节，根据临床危险因素、超声特征以及患者的意愿进行随访观察或诊断性手术切除；

➤TBSRTC Ⅲ、Ⅳ类报告为FN/SFN的结节，恶性风险高者，考虑手术；风险低者，可以选择观察。

随访篇：结节体积增大50%是红线

结合甲状腺超声特征和细胞学结果决定随访频度。随访过程中结节实性区域体积增大50%以上、或至少2条径线增加超过20%（并且超过2 mm）、或出现新的可疑恶性超声征象，应进行FNA。每次随访须采集病史和体格检查，复查甲状腺和颈部超声。部分患者需随访甲状腺功能。

1.超声提示良性结节6~12个月进行随访；

2.超声和细胞学均提示良性结节可延长随访间隔；

3.超声提示高度可疑恶性、细胞学良性的结节，可缩短随访间隔，在12个月内再次行FNA；

4.超声表现或结节大小不满足FNA标准的结节每隔6~12个月随访；

5.积极监测的可疑恶性或恶性结节可缩短随访间隔。

参考资料：中国内分泌代谢病专科联盟.甲状腺结节诊治行业标准.中华内分泌代谢杂志.2022年7月第38卷第7期.

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