肾脏慢性病5期一定不能吃什么（肾脏疾病与植物性饮食）

2020年10月，AJKD发表了一篇关于植物性饮食和慢性肾脏病（CKD）关系的文章。文章指出：同时减少总蛋白和动物蛋白的摄入，可能会减少保护肾脏药物的需求，改善肾脏疾病并发症，延缓疾病进展且有利于患者生存。文章呼吁CKD患者采用以植物为基础的饮食模式。

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植物性饮食与CKD发生率和进展

文章回顾了两项大型横断面研究，即德黑兰脂质与葡萄糖研究（TLGS）和动脉粥样硬化的多种族研究（MESA），发现植物性饮食有益于预防CKD的发病以及减缓包括蛋白尿在内的CKD进展。

植物性食物具有保护作用的潜在解释包括：膳食纤维、植物化学物质、维生素、矿物质（如钾和镁）、植物性食物中经常存在抗氧化剂，以及其对微生物组有利的变化。

动物性食品中常见的可能对肾脏健康有不利影响的物质包括饱和脂肪、钠、磷、膳食中的酸负荷、较高的蛋白质含量（过度滤过）、晚期糖基化终末产物、血红素铁、肉碱和胆碱。此外，肉碱和胆碱会导致三甲胺- n -氧化物（TMAO）增多，TMAO是一种有毒的化合物，会导致动脉粥样硬化心血管疾病，甚至是肾脏疾病。

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推荐饮食表

文章对CKD患者推荐了饮食标准，详情如下表。

表1 CKD患者推荐饮食标准

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植物性饮食与代谢酸中毒

越来越多的证据表明，膳食酸负荷的升高对肾脏健康有害。人体产生的大部分非挥发性酸来自饮食，尤其是以动物性食物为主的西方饮食。

相比之下，植物性食品含有天然的膳食碱，以柠檬酸和苹果酸的形式存在，可以转化为碳酸氢盐。因此，植物性饮食可以减少饮食酸负载（DAL）。

在一项对108名CKD 3期患者的随机对照试验中，患者每天食用2-4杯水果和蔬菜或口服碳酸氢钠（剂量为0.3 mEq/kg/d），坚持三年后可提高血清碳酸氢盐水平。与未接受碱疗法的患者相比，接受碱疗法(口服碳酸氢钠或素食)的患者肾小球滤过率（GFR）下降减弱，而碳酸氢钠组与素食组患者的GFR下降则没有差异。

以上证据表明，植物性饮食可减少代谢酸中毒对身体的危害。肾脏病预后质量倡议（KDOQI）更新了其营养建议，要求患者增加蔬菜和水果的摄入。

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植物性饮食与高血压

高血压是肾脏疾病的重要病因和后果。对于那些患有或没有肾脏疾病的人来说，植物性饮食都在预防和管理高血压方面有所建树。

约一个世纪前，人们就发现摄入植物性食物较多的乡村人群的血压相对较低。一个覆盖了32项观察研究的荟萃分析表明，植物性饮食相较于杂食性饮食，可以降低平均收缩压（-6.9 mmHg；95% CI， -9.1 至 -4.7）和舒张压（-4.7 mm Hg; 95% CI -6.3 至 -3.1）。此外，随机临床试验中的CKD患者也体现了类似的结果。

植物性饮食有益于高血压的降低是由多方面因素组成的。一个常见的解释是植物性饮食有益于患者减重。然而，一些观察性研究已经表明，即使在校正体重后，植物性饮食对降低血压的影响仍然存在。其他降低血压的潜在机制包括减少饮食中的钠含量，增加饮食中的钾含量，有利于改变微生物群和减少氧化应激等。

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高磷血症与植物性饮食

血清磷酸盐水平升高是CKD和肾衰竭死亡的独立危险因素。严重肾病患者担心植物性食物的磷酸盐含量高，经常避免食用，但这可能适得其反。

虽然部分植物性食物中的磷酸盐含量较高，如坚果、种子和豆类，但有证据表明只有少数磷酸盐被吸收。

动物和人类的研究都表明，若摄入磷酸盐水平接近，食用植物性饮食在降低血清磷酸盐方面优于动物性食物。

此外，前瞻性和回顾性队列研究表明，植物性为主的人（包括纯素食者）在肾衰竭时，其血清磷酸盐水平明显偏低。

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尿毒症毒素、膳食纤维、微生物群与植物性饮食

几十年来，人们都知道膳食纤维可以减少尿毒症毒素的产生。一项CKD对照饮食试验的荟萃分析显示，纤维摄入量与血尿素含量和血肌酐含量呈负相关。这样的结果也在肾功能正常的人群中显现。

膳食纤维对尿素和肌酐的影响主要来源于两个重要因素：纤维素自身特性和动物蛋白的替代。首先，膳食纤维自特性可以有三个功效：①改善肠道蠕动，加快尿素、肌酐和其他毒素的通过，减少毒素吸收；②改善结肠上皮细胞链接完整性，减少毒素的渗透性；③它催生更多分解糖的细菌（而不是分解蛋白质的），调整消化道微生物群的比例。其次，膳食纤维摄入增多还会使动物性蛋白摄入降低，而动物性蛋白食物和肌酐、尿素等毒素量正相关。

值得注意的是，尿毒症毒素与肾脏疾病、炎症、胰岛素抵抗和心血管疾病的进展有关，这表明通过植物性饮食降低这些毒素可能会带来额外的获益。

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植物性饮食与CKD死亡率的关系

在观察性研究中，食用植物性食物与CKD和肾衰竭患者死亡率的降低有关。

前瞻性研究的荟萃分析14000名 CKD患者表明,健康饮食模式可降低死亡风险（调整后的相对风险：0.73, 95% CI：0.63 - 0.83）。而肾透析患者也被观察到有类似现象。

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植物性饮食的潜在危害

植物性饮食可能导致血钾过高、蛋白质摄入不足、肾结石。

人们担心，血钾过高是由于植物性食品中钾元素含量相对较高导致的，但研究表明食物中钾含量与血钾水平的关系可能被夸大了。在患者饮食中需避免如果汁、干果等钾含量较高的食物，以及含钾的膳食补充剂。

大部分人比较忧虑的是，植物性饮食会导致蛋白质摄入不足。但最近KDOQI推荐CKD患者的饮食需低蛋白质（0.55-0.60g/kg），以减少肾衰竭或死亡的风险。因此对于CKD患者而言，由于植物性饮食导致较少的蛋白质摄入量是可以接受的。

饮食中过量的草酸盐摄入会导致肾结石，令人担忧的是植物性饮食中草酸盐含量较高。然而，饮食草酸与尿液草酸水平的关系并不一致。一些研究表明，草酸盐摄入过量与只食用含有高草酸盐的食物有关，如菠菜、大黄、坚果和甜菜。另有研究表明，饮食中限制草酸摄入量只会轻微减少尿液中的草酸排泄量。实际临床观察中，植物性饮食导致的肾结石发病率较低，这可能与素食饮食中四个因素有关：第一，酸性的动物蛋白缺失；第二，饮食中含有的天然碱；第三，水分含量较高；第四，钠盐摄入较少。

结 语

总而言之，植物性饮食对于CKD患者而言是利大于弊的。在避免摄入动物性食品后，患者CKD进展减缓，GFR下降减缓，血压降低，包括尿酸在内的毒素吸收减少，以及死亡率下降。在避免较高的磷酸盐，含钾食品和降低总蛋白质摄入量的情况下，植物性饮食的摄入可有使CKD患者获益且可预防肾脏病相关并发症。

文献索引：Shivam Joshi，Michelle McMacken，Kamyar Kalantar-Zadeh. Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. American Journal of Kidney Diseases. 2020 October 7.