不明原因发热的鉴别诊断（不明原因发热鉴别诊断）

急性发热怎么鉴急性发热分为感染性和非感染性发热，感染主要包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次氏体、原虫、蠕虫感染等非感染性发热主要包括结缔组织病、变态反应性疾病、过敏性疾病、肿瘤、中枢神经系统发热，创伤、手术、烧伤后吸收热，内分泌代谢疾病，散热障碍如中暑、热射病等此外还有不明原因发热，发热病程超过两周者为疑难发热，我来为大家科普一下关于不明原因发热的鉴别诊断?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!

不明原因发热的鉴别诊断

急性发热怎么鉴急性发热分为感染性和非感染性发热，感染主要包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次氏体、原虫、蠕虫感染等。非感染性发热主要包括结缔组织病、变态反应性疾病、过敏性疾病、肿瘤、中枢神经系统发热，创伤、手术、烧伤后吸收热，内分泌代谢疾病，散热障碍如中暑、热射病等。此外还有不明原因发热，发热病程超过两周者为疑难发热。

一、 急性发热的病因分类及相应临床表现

分类

主要疾病

临床表现

急性感染性疾病

病毒

病毒性感冒

以畏寒、寒战、高热急性起病，伴全身感染中毒症状

急性病毒性肝炎

畏寒、发热，伴黄疸及消化道症状

乙型脑炎

发热伴中枢症状，脑脊液检查异常

脊髓灰质炎

流行季节 接触史 发热伴上感症状

传染性单核细胞增多症

发热、脏器肿大、周围血出现异形淋巴细胞，噬异凝集试验阳性

流行性出血热、巨细胞病毒感染、SARS、AIDS、禽流感等。

各有特点

细菌

社区获得性肺炎

高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛，肺实变

感染性心内膜炎

高热、血培养阳性、心脏彩超发现瓣膜改变

急性肾盂肾炎

腰痛 尿路刺激征，尿常规提示脓尿

急性胆系感染

上腹绞痛 黄疸

结核病

PPD（ ），胸片、胸部增强CT，T-Spot

伤寒、副伤寒

肥达试验 外斐氏试验（ ），骨髓培养伤寒杆菌（ ）

支原体、衣原体、

立克次氏体

热程短、自限性，病原体不同临床表现各异

急性非感染性发热

结缔组织疾病

风湿热

环形红斑、皮下结节、心脏炎、游走性多关节炎、舞蹈病

SLE

皮肤、关节炎、肾脏、血液多系统受累

抗核抗体、抗Sam抗体等免疫学指标异常

类风湿关节炎

急性期

RF高滴度阳性，关节畸形及侵蚀性破坏（累及四肢小关节）

多发性肌炎/

皮肌炎

近端肢体肌无力；CK↑；肌活检、肌电图异常

白塞病

复发性口腔溃疡、皮肤病变、眼炎

系统性血管炎

多脏器受累，ANAC阳性，根据具体分类表现不同

成人Still病

高热，中毒症状轻，伴皮疹、关节症状，抗生素治疗无效但激素效果明显，排除其他感染性疾病

复发性多软骨炎活动期

耳鼻喉等软骨受累，多并发SLE、PM/DM

肿瘤

急性白血病

发热、贫血、出血、骨髓涂片提示原始细胞＞30%

淋巴瘤

发热伴淋巴结肿大，由此产生的的压迫症状，多系统受累，部分患者有周期性发热

恶性组织细胞病

高热，肝脾肿大，全血细胞减少，进行性衰竭

再生障碍性贫血

骨髓造血功能低下，全血细胞减少，贫血、出血、感染综合征

代谢性疾病

甲状腺危象

高热、心动过速、中枢神经系统症状、消化道症状

垂体危相

高热，循环系统、消化系统、精神异常

痛风急性发作

发热、关节炎反复发作，高尿酸血症，痛风石

栓塞性疾病

肺栓塞、心梗、肠系膜栓塞及其他脏器血管栓塞

临床表现各异

药物热

用药史，多伴皮疹

其他

热射病

原因不明

夏秋季节多见，年轻人，有感染中毒症状，查体及实验室检查无异常，除外急性器质性疾病。

二、 热度、热型、发热时相

热度

轻度37.3-38℃

中度38.1-39℃

高热39.1-41℃

超高热＞41℃

热型分类

稽留热：T 39-40℃数日到数周，24h体温波动＜1℃

弛张热：T持续升高＞39℃，24h波动＞2℃

波状热：数日上升至高峰，后逐渐下降至低热或常温，一段时间再发，体温曲线波浪状起伏

间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天， 高热期、无热期交替

回归热：骤升39℃，持续数天骤降至正常，高热期与无热期各持续数日，周期性交替

不规则热：时间不规律

歌诀

风湿败血驰张热,化脓炎症重结核；

大叶稽留又伤寒,间歇疟疾肾盂炎；

霍奇回归布氏波,结核肺炎不规则。

发热时相

①体温上升期：乏力，肌肉酸痛，畏寒、寒战等。

骤升型：数小时达39～40℃，伴寒战，见于疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎，幼儿伴惊厥。

缓升型：逐步上升、数日达高峰，不伴寒战，见于伤寒、结核、布鲁菌病。

②高热期：体温上升至高峰保持一段时间，无寒战，面红、皮肤灼热、呼吸加快、口唇干燥。持续时间因疾病不同而各异。

③体温下降期：病因消除或得到控制，致热原的作用减弱、消失，体温下降，产热＜散热，出汗多。

骤降：数小时迅速下降至正常，伴大汗淋漓，见于输液反应、疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎。

渐降：体温数日降至正常，伤寒、风湿热。

三、 诊断与鉴别诊断

1.现病史采集：发热病程、起病缓急、热型特点，伴随症状。注意询问有无到过疫区、传染病接触史、动物昆虫叮咬、养猫狗羊等动物接触史、食物毒物摄入、冶游史。初诊时做的血常规、胸片等相关检查及后续的诊疗过程，退热药、抗生素、激素等的使用情况。

2.查体

生命体征：体温升高1℃心率相应增加12～15次/分，若超过15次/分，考虑甲亢、心衰、病毒性心肌炎；相对缓脉见于伪热、药物热、伤寒、布鲁菌病、构体病、甲减。体温升高1℃呼吸频率升高2-4次/分，如呼吸频率明显增加提示存在呼吸系统感染或代谢性酸中毒。老年患者出现神志改变应考虑重症感染可能。

头颈部：特定部位感染：中耳炎、鼻窦炎；颈部淋巴结、肿块、甲状腺检查；颈项强直考虑CNS感染有脑膜刺激征；咽充血、扁桃体肿大化脓；腮腺肿大。

心肺腹部：心肺听诊，排查肺部感染、心内膜炎；腹部关注压痛、反跳痛，腹膜刺激征，肝脾肿大，肝区叩击痛，腹水，墨菲征、麦氏点压痛等。

持续高热伴贫血、出血、肝脾大、淋巴结肿大→血液系统疾病；

稽留热、腹胀、肝脾大、缓脉、玫瑰疹→伤寒；

周期性规律发热伴寒战、脾大、贫血→疟原虫；

粒缺→关注肛周脓肿所致发热；

女性排查盆腔感染。

皮肤四肢：皮疹、瘀斑、关节及软组织感染。

发热1天后出疹、多见于水痘；发热4天左右出疹、多见于麻疹；发热5天至1周出疹、多见于斑疹伤寒或伤寒；发热伴环形红斑或结节性红斑，游走性关节痛，心脏杂音，见于风湿热；发热于用药1周左右出现，用药后感染控制，体温正常后再次发热，伴皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒细胞轻中度升高增高，要考虑药物热；发热伴多形性红斑，面部蝶形红斑，合并多器官功能障碍，抗核抗体阳性，考虑SLE；发热伴有四肢对称性出血性皮疹，关节痛，尿血，腹痛症状，见于过敏性紫癜；金色葡萄球菌脓毒症患者的皮疹为出血性皮疹，顶端有脓点，可行涂片检查。长期卧床患者注意检查是否存在压疮。

3. 辅助检查

三大常规，胸片、胸部CT等影像学检查，炎症指标（CRP、PCT、US-CRP），血清抗体检查（支原体、衣原体、EB病毒、巨细胞病毒等），流感抗体，T细胞亚群分析，血、尿、痰培养和药敏试验；免疫学检查（抗ENA抗体谱、风湿三项、自免五项、RF检测等）；腰穿、骨穿等。

病原体相关检查：结核相关的检查包括结核抗体试验、PPD、γ干扰素释放试验、痰涂片找结核杆菌；肥达 外斐氏试验；登革热抗体检测；G试验和GM试验（真菌）；。

4. 明确感染灶和病情严重程度

受累系统

呼吸系统

危重：细菌性肺炎伴呼吸衰竭

急症：细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、会厌炎

非急症：中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核病

心血管系统

急症：心内膜炎、心包炎

消化系统

危重症：急性腹膜炎

急症：急性阑尾炎、、胆囊炎、憩室炎、腹腔脓肿、急性胰腺炎

非急症：结肠炎、小肠炎、急性细菌性痢疾

泌尿生殖系统

急症：肾盂肾炎、输卵管卵巢炎、急性盆腔炎

非急症：急性膀胱炎、附睾炎、前列腺炎

神经系统

危重症：脑膜炎、海绵窦血栓形成

急症：脑炎、颅内脓肿

皮肤软组织

急症：急性蜂窝组织炎、软组织脓肿、压疮

全身性疾病

危重症：感染性休克、脓毒症

5.症状体征与可能病因

症状、体征

常见病因

寒战

细菌性肺炎、脓毒症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、输液/血反应、急性溶血。此时需急查血培养。

结膜充血

麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病

单纯疱疹

细菌性肺炎、流感、疟疾、流行性脑脊髓膜炎

淋巴结肿大

传单、风疹、淋巴结结核、淋巴瘤、局灶性化脓性炎症、丝虫病、白血病、转移瘤。反应性增生。需要查淋巴结彩超，必要时活检。

肝脾肿大

传单、病毒性肝炎、胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病、布氏杆菌病。

出血

重症感染；急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、重症肝炎、斑疹伤寒；血液病：急性白血病、重度再障、恶性组织细胞病。

关节肿痛

脓毒症、风湿热、结缔组织病、痛风、猩红热、布氏杆菌病

皮疹

麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热

昏迷

先发热后昏迷：流行性脑脊髓膜炎、乙脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢

先昏迷后发热：急性脑卒中、药物中毒

四、 急诊处理原则

1. 退热治疗：

①高热、超高热＞39.1，查找病因同时积极降温退热、对症处理，生命体征不稳定者立即开始经验性治疗。

②高温中暑、高热伴休克或心功能不全，儿童，恶性肿瘤患者，立即退热治疗。物理降温：冷、温水擦浴，冰袋。退热药物：布洛芬混悬液q4h～q6h，退热栓塞肛。注意退热过程中大量出汗后容量不足对血流动力学影响，嘱患者多饮水，必要时静脉补液。

2.抗生素：

首先明确感染灶，采集各种培养标本后，根据临床表现、体征、既往史、过敏史综合判断发热可能病因及相关并发症，进行经验性抗生素治疗，首选广谱抗生素，待病原学结果出来，针对性敏感抗生素。

3.综合治疗：

休克者液体复苏、监测血流动力学变化，必要时使用血管活性药物；气道阻塞者建立人工气道，呼吸衰竭者机械通气。

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