抓牢抓实确保生产安全（把生产安全从理论中解放出来）

转至«安全科学与工程» 作者:郝彧，我来为大家科普一下关于抓牢抓实确保生产安全?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!

抓牢抓实确保生产安全

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0、抓重点：生产安全管理的首要问题

安全突然火了。

朋友把一沓红头文件丢给我，苦笑说："以前还真不知道安全管理对口这么多有关部门"；

说来惭愧："以前我也不知道安全管理需要这么多指导思想"。

一条红线、两手硬抓、三大体系、四大原则、五个到位、六个落实……七星高照、八方来财、九九同心……还有十五条硬措施……肉食者远谋，自然不是我能全盘领会的；想来排山倒海的命令，对于唤醒安全意识、惩戒违规违章是极好的。

但怎么说呢？"全方位、多层次"的安全管理是理想，"意识差、底子薄"的生产日常是现实。

《孙子·虚实》曰：故备前则后寡，备后则前寡，备左则右寡，备右则左寡，无所不备，则无所不寡。

因此，如何把有限的资源投入到无限的实践中去，是企业生产安全管理的首要问题。

如是我闻：要把生产安全从理论中解放出来、从台账中解放出来、甚至从政治正确中解放出来。这是第一篇——

正本清源：把生产安全从理论中解放出来。

1、划边界：当我们谈论"安全"时，到底在谈论什么

"安全"作为思想，可以无限扩展，上到国内国际、下到日常生计，可以从宿命论起源探讨到数字化转型；但作为实践，必须明确边界：

首先，我们所探讨的"安全"是工作场所的安全，以工作场所为单位的"生产安全"，是中观的企业层面——宏观、比如城市抢险，微观、比如家庭火灾，都不是"生产安全"的重点关注对象；

其次，我们所探讨的"生产安全"是一般意义上的"工业生产安全"，可以适当延伸至相关的生产经营领域——但像医疗事故、核泄漏、食品卫生、社会治安等等，专业性越强的，就与我们所说的"工业生产安全"关联越弱；

最后，我们所探讨的"工业生产安全"，更多集中在"工业生产安全管理"，所以管理学的通用理论，在安全管理领域也基本适用，只是效果未必明显——所以对于安全管理从业者，可以把眼界放开一些，管理学领域的成果、工具都可以拿来试试看；同时别被"管理大师们"什么木桶理论、蝴蝶效应、二八定律这些唬住了。

2、杜邦安全200年：发展阶段和朴素戒律

管理理论很多，但安全管理的原生理论，其实就是近百年的那么几条。

就像安全生产实践，虽然可以无限溯源，但体系性的践行一定是在工业革命之后，甚至可以说就是杜邦成立至今的那两百多年。

荡开一笔，聊一下杜邦，工业安全的标杆。一拿杜邦说事，就会有懂行的好事者跳出来：今天的杜邦早已不复当初云云；这其实不重要，我所推崇的，也不是作为某地分支、事故内耗的杜邦分舵。

从企业时间轴上看，1802年成立，杜邦实实在在地穿越了200多年的岁月长河。什么概念呢？1811年在企业内部颁行"安全章程"，提出"安全由管理层负责"，从组织架构的角度确立了安全的地位：那年曾国藩刚刚去世，林则徐才刚刚考上进士。正是这种岁月的洗礼，让我总觉得杜邦对于安全文化发展阶段的归纳——

I、自然本能

II、依赖监管

III、独立自主

IV、协同互助

——绝不仅是基于某个量表多几十分少几十分的区别，而是包含了经济水平、科技动态、社会发展状态等等更为宏大的因素。

从业务空间版图上看，采矿、食品、电子、建筑、保健……杜邦研发、设计、生产、销售的范围相当之广，从黑火药到避孕套，无所不包，因此广泛流传的"杜邦十诫"——

1、所有事故都是可以防止的

2、各级管理层对各自的安全直接负责

3、所有安全操作隐患都是可以控制的

4、安全是被雇佣的一个条件

5、员工必须接受严格的安全培训

6、各级主管必须进行安全检查

7、发现安全隐患必须及时消除

8、工作外的安全和工作中的安全同等重要

9、良好的安全本身就是一门生意

10、员工的直接参与是关键

——绝不受限于特定岗位、行业、甚至意识形态，因为那些朴素的戒律是在军工、化工的血泪中长出来的，而不是顶层设计下催熟的。

3、事故致因100年：

以上，成型的安全管理实践大约200多年，而原生的安全理论史则更短，大约只有100年。

时间回到1919，世界各地工人运动此起彼伏，《凡尔赛条约》里的国际联盟下设附属机构，名为"国际劳工组织（ILO）"，宗旨之一就有"保护工人生活与健康"；后修订为"改善劳动条件……保证劳动者的职业安全与卫生"，该组织成立50周年之际，荣获1969年诺贝尔和平奖，那是后话。

3.1、事故频发倾向理论：人，是罪魁祸首

也是同年，有英国"好事者"伤亡事故发生次数进行统计分析，发现工厂中存在"事故频发倾向者"，即天然就比一般人更容易发生事故的人。

支撑证据是这样的：一定时间内事故发生次数服从以下分布规律：

1、当不存在"事故频发倾向者"时，服从"泊松分布"（正态分布的一种微观表达）；

2、当仅考察少数有精神或心理缺陷的工人，即"事故频发倾向者"时，服从"偏倚分布"（出事的反复出事）；

3、当较多"事故频发倾向者"散落在工厂，统一考察服从"非均等分布"（每个人发生事故的概率不相同）。

在此研究的基础上，往后20年，另有"好事者"提出"事故频发倾向理论"：少数具有事故频发倾向的工人是工业事故发生的主要原因。因此，筛选"优秀人"、解雇"倾向者"成了预防事故的重要措施。

3.2、事故因果连锁理论：从海因里希到北川彻三

3.2.1、海因里希事故因果连锁理论

大多数人熟悉海因里希，大约是因为1:29:300的"事故冰山理论"，又叫海因里希经验法则，是说1起伤亡事故，背后大约有29起轻伤和300起"差一点儿发生"的事故。

除了为事故大数据分层之外，把单个事故拆成因果连锁，是海因里希在1931年《工业事故预防》中更为重要的贡献，被誉为"工业安全公理"：

【遗传及社会环境】--造成了--【人的缺点】--造成了--【人的不安全行为或物的不安全状态】--造成了--【事故】--造成了--【伤害】

也是从统计学出发，海因里希调查了美国的75000起工业伤害事故，发现：除了2%的事故超出认知范围之外，98%可以预防：其中88%"人的不安全行为"是主要原因，10%"物的不安全状态"是主要原因。因此，海因里希事故因果连锁理论认为：几乎所有的工业伤害都是由于人的不安全行为造成的；企业安全工作重心就是防止人的不安全行为，以及消除物的不安全状态，中断事故连锁进程。

3.2.2、现代（博德）事故因果连锁理论

"二战"后，管理因素在事故中的影响作用被人们所重视。弗兰克·博德在海因里希事故因果连锁的基础上，作出修正：用【管理失误】替代【遗传及社会环境】，把【人的缺点】更新为【个人原因或工作条件】，整个链条被称为"现代事故因果连锁理论"：

【管理失误】--造成了--【个人原因或工作条件】--造成了【人的不安全行为或物的不安全状态】--造成了--【事故】--造成了--【伤亡】

3.2.3、北川彻三修正现代事故因果连锁理论

海因里希的模型中，"人的不安全行为或物的不安全状态"被视为事故的"直接原因"；到了博德，进一步把"个人原因或工作条件"抽象为事故的"基本原因"。

北川彻三进一步作出抽象，把管理、学校教育、社会或历史原因统称为"基本原因"；又引入了"间接原因"的概念描述技术、培训、身体、精神方面的原因。

至此，现代事故因果连锁理论被抽象为：

【基本原因】-【间接原因】-【直接原因】-【事故】-【伤害】

这个模型基本凝固，因为以北川彻三的修正为界，如果对于事故"真因"挖掘得过于深入，具体元素将远远超出企业边界、甚至学科范畴，对理论的交叉探索有启发、但对于生产的实践指导则容易力不从心。

3.3、能量意外释放理论与轨迹交叉理论：从人机交互到人机共系

3.3.1、能量意外释放理论

1961年，有人从能量角度重新审视事故："事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的能量是构成伤害的直接原因"，因此应该通过控制能量及其媒介来预防伤害事故。

1966年，能量意外释放理论被进一步完善："人受伤害的原因只能是某种能量的转移"，伤害程度取决于能量转移的大小、时间长短、频率高低，因此可以利用各种屏蔽防止意外的能量转移。

能量意外释放理论，除了本身独特的视角和完备的逻辑之外，最让我亮眼的一点是，它首次将"人的行为"和"物的状态"通过"能量"连接了起来，两者不再是孤立的致因元素，而开始有了"人、物交互"。显然，对"物"的（能量）控制被提到了前所未有的高度，甚至可以和"事故倾向者理论"对"人"的关注遥相呼应。

3.3.2、轨迹交叉理论

未经审视的生活不值得过，而过度审视的生活，则根本没法过。

一旦"物的故障"和"人的失误"被提到了同一高度，就再难有边界了：物的不安全状态，大都是由人的不安全行为导致的；而人的不安全行为，又将通过物的不安全状态（比如意外转移的能量）造成伤害。

于是一种难以考证的"轨迹交叉理论"宣称：在事故发展进程中，人的不安全行为和物的不安全状态相遇，即人因轨迹和物因轨迹交叉，该时间、空间下发生事故。其中人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

同样重要的情形下，管物就比管人来得更加现实有力，即"人、物共系"时，管理重点应放在控制物的不安全状态，消除起因物、斩断致害物的"轨迹"，使人与物的轨迹不交叉即可免于事故。

4、系统安全与综合原因

纵观100年的事故致因理论发展，不难发现有两大线索贯穿其中：其一是关于"人"和"物"何者为重的探索，其二是关于事故发展进程的连锁层次。一个关乎对象、一个关乎过程，如果浓缩地说，整个企业生产安全管理的出发点和落脚点，都是它俩。

4.1、系统安全论

关于"人"和"物"何者为重的探索：

20世纪初的事故频发倾向理论，把问题100%归因于人的先天因素，即"事故倾向"；

同时代的海因里希弱化了人的先天因素，转而关注"人的不安全行为"，尽管从数据上还是近90%归因于人，但引入了"物的不安全状态"，是种莫大的进步；

到20世纪中叶现代事故因果连锁理论被提出并不断修正，逐步为"人的不安全行为"作出了更多的合理性解释，同时对"物的不安全状态"作出更多的归因；

直到60年代的能量意外释放理论，首次考量"人、物交互"，把人彻底拉到受害的一方，转而对"物"的能量进行逐级控制；

在此基础上，轨迹交叉理论进一步从"人、物共系"的角度强调"人的因素"和"物的因素"同样重要，且优先管"物"可以直接斩断事故链条；

最终落脚在20世纪末的"系统安全论"：彻底开始思考如何通过改善"物的系统"可靠性来提高整体系统的安全性；而人的因素，则成了独立而前沿的课题：Human Error（人的失误）。

经过近一个世纪的摸索，企业生产安全管理，从完全地控制"人"，彻底转向以人为本、优先控制"物"。

4.2、综合原因论

关于事故发展进程的连锁层次：每一环的内涵在演绎，但整体框架在逐渐凝固。

从海因里希提出因果链条开始，多米诺骨牌模型就大致有了框架：原因--事故--后果（伤害）；

博德在此基础上引入原因的原因，即基本原因；北川彻三又将原因团块细化为基本原因-间接原因-直接原因；

能量理论从能量角度把这个因果链条重新描述了一遍，而轨迹交叉理论则是把间接原因和直接原因拆解为平行的两条"人""物"轨迹，使之在事故环节相交；

最终落脚在"综合原因论"：

基本原因（社会因素）--间接原因（管理因素）--直接原因（隐患）--事故--后果

至于什么是间接原因、什么是直接原因，不同语境下会有不同内涵；具体到场景中去，往往有相应的标准，无所谓对错，照做就是了。不过千万要注意，系统安全论告诉我们，不要只盯着人看：违规操作、培训缺乏、管理不到位，三句话解释一切，那原因分析就失去它的应有之义了。

5、对象 过程：原理，有两条就够了

第一条：以"人"为本，着力管"物"。

第二条：基因--间因--直因--事故--后果。

之前，100年大概就出了这么两条，绝大多数的方法和工具，都得从这儿长出来；

不像现在，两年能出100条，所以我说要把生产安全管理从完美的理论中解放出来。

举凡有人要把理想当作指标，就会有人把口号当成方案。

6、……

仓廪实而知礼节，衣食足而知荣辱。

我国大多数地区的大多数企业，仍然处于、并将长期处于"依赖监管"的安全文化阶段；"加强监管"是个大方向，但经济水平和文明程度这种"基本原因"，浮夸不得、冒进不得，要一步一个脚印淌出来。

曾经多少政治正确，到头来是历史错误。

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