命悬一线 chry（命悬一线女孩争论中被救活）

　“现在是谁负责?”“医生在里面。”“不要里面的,我就要找在外面负责的医生。”“是我!”“我们随机问你一下患者的情况”“啊?我是肾脏科医生,不熟悉情况。”“你知道多少答多少”。

　　2月28日上午,华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区(简称“同济光谷医院”)出现了一幕随机考医生的场景。

　　

　　一场抢救新冠肺炎危重患者的“大决战”在武汉同济光谷医院打响。

　　这是该医院近期推出的系列“狠招”中的一项。一场抢救新冠肺炎危重患者的“大决战”已经打响。

　　不打招呼的随机抽查

　　2月28日上午,同济光谷医院战时医务处处长、质量控制小组组长祝伟率队来到驰援在此的苏州2队。被抽查到的顾晓霞非常紧张,苏州2队收治了49位病人,她负责其中1个治疗组,有11位病患,当天上午她刚刚完成交接班。

　　

　　2月28日上午,祝伟率队随机巡查和监督各医疗队情况。

　　祝伟要巡查的就是交接班情况。祝伟说,交接班是最容易出问题的环节。“新冠肺炎病人的情况变化往往很快,24小时内,医生护士交接班达到4-6次,如果前面交班的没有交代清楚,接班的没有记清楚,有些问题就可能没有在第一时间处理,就一定会出问题。”

　　巡查医生打开电脑随机选取了一位病人:“46床现在是什么情况?”

　　“46床是54岁女性,17日做过CT,肺部感染与上一次相比有好转,但没有完全吸收。现鼻导管吸氧,血氧饱和度在97—100之间,接下来还要再做CT再检测,再复查。”“上一次核酸检测什么时候?”“24日,呈阳性。”“回答很清楚。”“我以为你问我呼吸科方面的专业问题。”顾晓霞被吓了一跳。

　　宁波2队、山东队都有医生当天和顾晓霞一样,接受了突然袭击的现场巡查,结果显示医生对患者情况很熟悉,均能对答如流。

　　回到办公室,质控小组的李咏医生梳理了巡查发现的4个问题。

　　“有的用药情况、用药时间、用药效果记录不够细。采取的治疗方案有没有效果,记录上体现不够充分。有的对危急值的反馈有没有处理,没有做记录。交接班很仔细,但不够规范。有的队危急值反馈时间是9:41,但10:00才处理。”

　　“能搞回来一个是一个”

　　同济医院是武汉市医疗水平最高、条件最好的医院之一。其光谷院区经改造,从2月9日开始接收新冠肺炎病人。828张床位,分16个病区和1个ICU,由来自全国的17支医疗队进驻,整建制接管。此后,同济光谷医院与武汉协和医院西院、金银潭医院、中南医院、肿瘤医院、肺科医院、同济医院中法新城院区7家医院,成为武汉专门收治新冠肺炎重症患者的定点医院。

　　他们为武汉筑起了一道生命防线,努力将一个个病危患者从死亡线上拉回来。

　　新冠肺炎病毒是新发病毒,能在人与人之间传播,但人类对其来源、传播途径、致病机理等尚未完全弄清楚。国家卫健委官网数据显示,截至3月3日24时,据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告,有2981位患者死于新冠肺炎,现有重症患者仍达6416人。

　　同济光谷医院院长刘继红介绍,医院2月9日开始接收病人,“每天几百例,三天就把床位收满。有的到医院几个小时后就死亡。”

　　也是从2月9日开始,该院每天都有新冠肺炎患者病亡。“以前医院好几天才会有一个死亡病例,现在是一天好几个,实在让人受不了。”刘继红想了很多办法降低病亡率。几天前,他提出在未来两周内,对医院90多位危重患者来一场抢救“大决战”。

　　“我们医院的大多数患者都是2月9日、10日、11日那三天成批收进来的,这批病人中,确实没办法的大多数已经走了,剩下的还有一些病患,我们判断,时间长了希望更小,所以这两个星期特别关键,能搞回来一个是一个。”

　　“不能让病人白死”

　　对病人的抢救刻不容缓。病程恶化进展快、病情反复是新冠肺炎的特点,危重症患者的抢救一直是难题。

　　2月11日开始,刘继红每天都会在医院10楼国际学术会议厅组织开疑难与死亡病例讨论会。他希望集全国智慧、纳各科所长、采全国17支精英医疗队之力量抢救病危者。

　　2月17日,南都记者来到同济光谷医院的疑难与死亡病例讨论会现场。当天,第一个发言的是杭州医疗1队,一位65岁的患者此前因抢救无效死亡。“这位患者从重症到危重太迅速,缺氧的问题难以纠正导致呼吸衰竭,没有给我们抢救机会。非常遗憾,这是我们医疗队第一例死亡病例。”无力感让医疗队队员有些难过。

　　讨论现场没有给医疗队平复情绪的时间,一连串的提问让现场气氛紧张起来。“病情恶化前有没有征兆?能不能不死?”同济光谷医院的副院长汪辉马上发问。医疗队的回答让刘继红觉得不够详细:“再详细一点,就算死也不能让这位病人白死。”刘继红要求,要尽可能详细记录新冠肺炎逝者病程变化和治疗跟进的全过程,“要从中找到共性问题,找到规律,让我们对活着的人能有所预判,能提前控制病情恶化,不能等到事情发生了,一切都晚了。”

　　“没有突然发生的病情变化,只有没有发现的病情变化。”无锡2队的专家强调,对于新冠肺炎患者,一定要比普通患者更细心,他认为患者在病情突然恶化之前,一定有某些变化没有留意到。

　　“有些心肌严重损伤的患者,很容易出现暴发性心肌炎,突然就猝死了。现在一位患者配6个护士,病程进化确实很快,有些情况还是来不及。”ICU华山医院团队的专家说,每天面对的是随时有生命危险的30位危重患者,他对自己每天面对的状况也感到非常焦急。

　　“我赞成刚才无锡队专家的意见,不可能有突然发生的病情变化,一定是有什么变化我们没有注意到。”

　　每天的疑难与死亡病例的讨论都非常激烈。

　　来自病亡者的希望

　　对生者的抢救争分夺秒,对死者的研究细致入微。

　　同济光谷医院因新冠肺炎而死亡的病例,都会在以上会议复盘。讨论现场节奏飞快,主持人甚至不会给汇报人解释的时间:“你不用解释,你觉得有用就记下来,给出了治疗方案马上就落实,医务处监督落实。”

　　一场一个多小时的会议,常常没有时间说半句多余的话。

　　病亡案例研究和临床救治经验的不断积累,不同类型患者从重症到危重最后走向死亡的规律越来越清晰。大量临床实操和经验讨论,让专家们初步勾勒出重症——危重——死亡的病程恶化规律,并有针对性地总结出一套“组合拳”。医院院长刘继红才在几天前发起总攻:“未来两个星期是我们医院90多位危重病人最关键的时间窗口。能搞来回来一个是一个,不惜一切代价打一场‘大决战’。”

　　据了解,新冠肺炎重症和危重症患者大多数都有高龄、高血压、糖尿病以及其它基础病。有的病患之前心脏不好,或者肝脏、肾脏、脑部有问题,甚至同时有多脏器受损问题。新冠肺炎与患者之前的基础病叠加,让病情变得非常复杂,治疗更为棘手。一旦新冠肺炎触发炎症风暴,病患脆弱受损的脏器再次受到攻击,往往就是最后的致命一击。

　　2月28日,首例新冠肺炎逝者遗体的解剖报告公布后,让一线医护对新冠肺炎有了新的认识,医务人员对患者的防护和抢救也有了更明确的目标。

　　负责此例逝者遗体解剖的华中科技大学同济医学院法医学系教授刘良接受媒体采访时表示,在解剖前,他的团队向死者深深鞠躬的时间很长,他认为,捐献尸体的病亡者为人类做出了巨大贡献。

　　而在同济光谷医院,每一位病亡者都是教训,他们用生命叠起来的死亡报告,也为病危者积累了更多的希望。

　　“来一个死一个”局面的扭转

　　危重患者王强的好转让医护们看到希望。

　　2月27日上午11时,同济光谷院区护心小分队医生周宁、汪潞芸和同事将ECMO(体外膜肺氧合,俗称“叶克膜”、“人工肺”)管道从患者王强的血管撤除的时候,周宁兴奋地大喊了三声“你活过来了”,王强微微点了点头。在过去的10天里,医护时刻守护在王强旁边,密切关注着仪器上的数据,一刻也不敢离开。一旦数据出现报警,就要立刻采取紧急措施抢救。

　　王强是第一批转到同济光谷医院的重症患者。起初数据显示他的情况非常差,2月17日,他转入ICU病房。ICU病房负责人、华山医院呼吸科主任李圣青的焦虑又多了一分。在王强之前,“来一个死一个”的状况让李圣青教授几近崩溃。

　　“太惨烈了。”曾参与过抗击SARS战役的李圣青说,与新冠肺炎的惨烈程度相比,SARS是小巫见大巫。“很多患者上午还好好的,下午病情就急转直下,接着心电图就成直线了。”《柳叶刀呼吸医学》杂志2月24日刊登的一项涉及金银潭医院和武汉大学人民医院52名危重症患者的回顾性研究显示,病情进展到危重症后,死亡率高达61.5%。

　　然而,随着临床经验的积累和研究的深入,对病情趋势的预判成为了可能。他们要尝试“治疗关口前移”,即在王强心电图成为直线之前,采取必要且有效的措施。

　　这是一个技术含量非常高的工作。ICU有最好的设备,但资源有限,占用尖端设备或上了设备长期不能脱机,会影响其他患者的救治,病亡率会更高。精准预判是“治疗关口前移”的前提。

　　2月11日,王强入院6天后,病情持续加重,2月17日转入ICU病房。号称“医生敢死队”的同济插管小分队给他实施了气管插管呼吸机通气。但他的血氧饱和度仍没得到有效改善。2月18日的联合查房中,同济光谷医院的护心小分队队长周宁提出给王强使用ECMO以缓解他的低氧血症。当天,周宁的团队给王强实施了ECMO手术,后者各项生命体征渐渐稳定,被从死亡线边缘拉了回来。

　　对此,李圣青感到非常振奋:“我是经常半夜梦醒惊坐起啊,然后就去看看病房医生发到群里的ECMO参数。不要说半眨眼,就是不眨眼,病人都有可能就过去了。我们总感觉时间不够用,上班都是用跑的。”

　　李圣青表示,王强救治的成功,得益于治疗关口前移和多学科合作以及精细化管理这“三大法宝”。“对同济光谷医院的医护人员来说,是一个极大的鼓舞,对危重症患者的救治带来了非常大的信心。”

　　锁定死亡与死亡率的关键

　　王强抢救成功,刘继红认为,是因为找到了患者死亡和医院死亡率的关键——找出并提升短板。

　　“XX队死亡率5.26%、XX队3.64%、XX队3.57%……。公布这个死亡率的数据没有别的意思,就是要引起大家高度重视,要想尽一切办法降低死亡率。”

　　“我能不能提个建议,进来的病人应该有一个分层,特别危重的应该马上送到ICU。”

　　“不用解释, ICU都是满的,病人送过来分给谁是随机的,都是我们武汉市的病人。你们死亡率高一点,我也说了,只是希望大家引起重视,要求就是一定要尽力,如果没有尽力那肯定不行。”

　　每天的疑难与死亡病例讨论会之前,刘继红首先都会公布17支医疗队的病亡率,而且从高到低进行排名。这个有偶然性的排名,让各个医疗队丝毫不敢松懈。在大家看来,病亡率和医疗队的医疗水平相关,而医疗水平的表现影响着自己医院的声誉。

　　刘继红表示,新冠肺炎的危重患者,往往同时患有多种疾病,而导致危重患者死亡的,是患者身上最脆弱的那块“短板”。

　　“比如很多患者心脏本来就有很严重的问题,加上新冠肺炎,这种情况在治疗新冠肺炎的同时,要把心脏问题的短板给补上。不然新冠肺炎导致心脏缺氧,病人很快就会死亡。”刘继红表示,疑难与死亡病例讨论会议更重要的作用,是集合各学科的力量,共同找出并提升患者的“短板”,为继续抢救赢取时间。

　　被通知参加讨论会的,有同济光谷医院不同领域的专家8-10名,还有17支医疗队的队长、科室主任、医务部主任,是否参会不强制要求,其他人员自愿参加。

　　除了危重患者个人存在“短板”问题,刘继红认为,控制新冠肺炎病亡率的关键,也是解决“短板效应”。“患者的病情就是那几类,整体上大同小异,但各医疗队的水平有很大差异。我们首先要让各个医疗队的水平能够发挥到极致,同时还要各取所长,补各所短。你不会的我会,那我帮你搞定,有的医疗队比我们同济要强,我搞不定问题就要请他来。”

　　刘继红认为,解决患者短板和医疗队短板的问题,才是危重患者抢救大决战的关键。他的思考和李圣青的总结不谋而合。

　　“特战尖刀连”专治疑难杂症

　　同济光谷医院刚开始收治新冠肺炎患者时就发现,许多危重患者伴随着多脏器损伤的情况,为此医院将患者情况作了一个统计,发现20%危重症患者存在心脏损伤,肾脏损害发生率15%左右……而各医疗队中以呼吸内科和重症医学科的医生居多,有的医疗队遇到患者心脏有严重问题的就无法应对,有的对炎症风暴问题“实在想不出办法解决”,有的无法解决插管通气的问题……

　　为此,同济光谷医院调集本院精英,整合各医疗队专业力量,组建成了一支“特战尖刀连”,他们是护心、保肾、护肝、护脑、气管插管、营养支持、精神心理、中药特殊治疗等专业医护组成的小分队,为17支医疗队服务,帮助解决疑难杂症,弥补了各医疗队专业力量不足的“短板”。

　　保肾小分队,就曾对呼吸科和重症医学科头疼的炎症风暴问题提出了非常好的解决方案。同济光谷医院医疗办主任、战时医务处处长祝伟介绍,肾内科的医生经常使用的CRRT(持续性肾脏替代治疗)在新冠肺炎救治中发挥了巨大作用。

　　新冠病毒入侵人体后,会触发人体的体液免疫系统,体内的白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等会释放大量的炎症因子,形成炎症风暴攻击人体的多个器官。很多病人迈不过这一关。

　　保肾小分队提出用CRRT解决炎症风暴的问题。“通俗来说就是将患者的血液先抽到体外的机器里面过滤一遍,然后再输回体内,这样可以把炎症因子给去掉,炎症风暴的问题就不会发生了。”祝伟说,此前呼吸科的专家对这个设备不熟悉,后来发现,这个设备可以解决很多问题。

　　22岁姑娘在争论中活过来

　　站在不同学科的立场,或同一学科的不同医生,对同一位患者给出的治疗方案经常会有不同,甚至相反。但讨论所吸收的集体智慧,经常会绽放生命之花。

　　患者小芳是一位命运多舛的姑娘。年仅22岁的她2月14日因新冠肺炎入院。虽然年轻,但同时患有未分化结缔组织病、2型糖尿病、肝功能不全、凝血功能异常、贫血、高血压等。让她的主治医生感到最棘手的,是她的血白细胞水平只有正常人的十分之一。

　　白细胞是人体免疫系统的重要防线,新冠病毒的入侵,又有可能触发炎症风暴,小芳能否扛得住?医生苦苦思索解决方案,她的身体每况愈下。2月18日,小芳住进了ICU,命悬一线。

　　主治医师在2月19日将小芳的情况拿到全院讨论,请大家支招。对于她的治疗方案,专家们出现了两种截然相反的观点:有专家认为,要控制炎症风暴,就要用激素降低免疫力。有专家马上反对,她的血白细胞已经非常低,很可能存在免疫系统缺陷,激素的使用可能导致她受到其它病菌感染,应该用药物将她的白细胞水平提上来……

　　“这个小姑娘的情况之前就讨论过一次,我一直很关注。我记得之前就用过激素,她好不容易走到现在,我们一定要慎之又慎,我觉得用激素控制炎症风暴是可以的,免疫系统疾病只有在确诊之后才能用药。”一位女专家发言时理性又有些动情。

　　多位专家对这位女专家的发言表示支持,认为应该继续使用激素,但为了避免感染,激素的使用可以考虑减少剂量。

　　针锋相对的讨论之后,小芳的主治医生根据讨论意见,小心翼翼调整治疗方案,情况真的渐渐好转。2月28日,小芳转出了ICU,白细胞水平也有所提升,小姑娘救回来了。

　　睡不着的危急值预警员

　　任何一起事故都是量变的结果,是有原因和有征兆的,只要及时发现并控制,事故就会控制在萌芽状态。同济光谷医院的教授文志向就是那位专门寻找征兆并发出预警的人。

　　凌晨3点、4点、5点……同济光谷医院17支医疗队的领队,都有可能收到文志向发来的病危者预警信息,并要立刻处理。小芳在ICU病情恶化时,ICU的负责人李圣青就在半夜收到危急反馈和治疗建议。

　　疫情来后,同济光谷医院尽量不安排年长医生进入污染区,年近六十的文志向主动向院长提出来要参与救治。“死这么多人,哪里还睡得着觉啊,坐都坐不住啊!”

　　文志向是同济医院器官移植科教授。他说,接受器官移植的病人,术后有一个非常可怕的并发症:巨细胞病毒(CMV)肺炎。上世纪90年代初,发生CMV的病人基本救不回来;随着经验的积累,2000年以后大部分病人都能被救治成功。文志向发现CMV肺炎的发病机理和病理过程,与新冠肺炎极为相似。刘继红便让他每天通过电脑跟踪患者的数据,进行危急值反馈预警。

　　“800多病人都是重症,但还分了三个等级,标绿的暂时比较稳定,标黄的有恶化趋势,标红的随时可能有生命危险。我重点看标红和黄的。”文志向说,ICU病房30位危重患者,和60多位分布在其它16之医疗队的危重患者是他关注的重点,“发现有问题马上反馈,还有提出解决方案,最后还要监督落实。”

　　每个医疗队的任务都很重,同时处理那么多病人,一旦忘记某个细节,对患者来说都是致命的。每天,文志向脑海中都是各个极危患者的病情数据,晚上经常睡不着,“睡不着就爬起来再看看数据,看看有没有什么新情况出现。”

　　“大决战”阶段医疗制度升级

　　“实际上大的方针方向是国家卫健委定下来的,比如成立战时医务处,每天开会研究提高医疗质量,还有疑难与死亡病例讨论促进多学科合作,都是国家卫健委的要求,我们只是用最短的时间,把这个事情给做实了。”刘继红说,基本上每一位病人的成功抢救,都是医疗队利用全国智慧和各学科智慧的结晶。他说的全国智慧主要是指国家卫健委组织专家结合临床反馈的经验编写的诊疗方案。

　　现在,时间来到了同济光谷医院抢救病危者“大决战”的关键节点,刘继红琢磨的是如何真正将各个医疗队的水平发挥到极致,如何将医院高精尖的设备得到最高效率的发挥。于是,原本自愿参加的疑难与死亡病例的讨论会要签名了。

　　“疑难与死亡病例的讨论还要加强,各队自己内部也要讨论,讨论完要记录,战时医务处监督。全院讨论从明天开始要签名。我看有没有哪支队一次没有来,死亡率又比较高的。如果你自己水平不行,又不来讨论和学习,就有可能因为我们经验的不足导致留下遗憾,那我们就对不起病患,也对不起我们自己。如果你水平很高,就应该拿出来给大家学习,挽救更多的生命。”刘继红在一次讨论会上表示。

　　原本,各医疗队之间相互也进行交叉检查,督促各项医疗制度的落实。现在,刘继红每天让医务处到各医疗队巡查,还对高精尖设备的使用情况、队内对危重型病例讨论数量和讨论情况的记录等进行统计。发现问题立刻提出整改要求,医院会直接帮助甚至参与整改,之后再杀“回马枪”。

　　前不久,战时医务处处长、质量控制小组组长祝伟带队伍到负责ICU的华山医院医疗队参与查房和讨论。“我们发现ICU里面各治疗小组的负责人都是年资比较高的科室主任,就建议充分发挥重症医学专业医生的特长。后来他们就让年资比较浅,但专业对口的医生做副组长。”祝伟说,效果马上体现了,上一次对患者病情的讨论持续了一个多小时。

　　17支医疗队和同济光谷医院的配合日益融洽,刘继红认为,现在17支医疗队真正拧成了一股绳,一定要拿下这场大决战,“我做医生那么多年,人生之中有过几次遗憾,这一次不能再留遗憾。”

来源：南方都市报

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