乙肝大三阳变成小三阳是好还是坏(乙肝大三阳一定比小三阳严重)

在日常门诊,很多患者朋友会问这个问题:乙肝大三阳严重还是小三阳严重?如果让其他患者回答,大多数人会说:大三阳严重,因为“大”嘛。

嗯,“大”这个词和“小”是对立的,从字面上的意思看,“出大事了”,“那是小问题”,这样的表达让人一眼明白孰轻孰重。

通常情况下,乙肝大三阳和小三阳相比,大三阳似乎在很多方面,比小三阳“严重”一些,但这“很多方面”里,并不主要指病情。

有些时候,乙肝小三阳患者可能比大三阳患者的病情严重得多。

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大三阳与小三阳

乙肝大三阳和小三阳的区别

乙肝大三阳和小三阳的区别,在于乙肝病毒e抗原(HBeAg)是阳性的还是阴性:如果是阳性,提示属于乙肝大三阳的范畴;如果是阴性的,则属于乙肝小三阳的范畴。

我们临床上看到的13、135、1345、12345阳性,其实都属于“大三阳”的范畴。

  • HBeAg阳性,是病毒在大量复制的标志物。乙肝大三阳的HBeAg阳性,提示乙肝病毒复制活跃,因而患者的传染性强
  • HBeAg阴性,也就是145、15、14阳性,都属于小三阳的范畴,而大三阳相反,表示乙肝病毒的复制由于受到人体免疫系统的抑制,复制不活跃,因而传染性弱

大小三阳的说法,是俗称。其时,这样的叫法,会给人以压力,国际上把这两种情况称为HBeAg阳性慢性乙肝病毒感染和HBeAg阴性慢性乙肝病毒感染,就非常合适。

但是,这个也不是绝对的。

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1245阳性,属于“小三阳”的范畴

乙肝病毒基因变异的小三阳

HBeAg与乙肝病毒DNA载量有良好的相关性,也就是说,如果HBeAg阳性,一般HBVDAN是高的。

HBeAg消失,出现乙肝病毒e抗体(HBeAb),叫血e抗原的血清学转换。HBeAb变成阳性后,病毒复制多处于静止状态。

但有些患者,由于各种原因,乙肝病毒前C区基因变异,导致不能表达出HBeAg,这些患者血液中也能检测出HBVDNA,有的还很高。

大约有20%~30%的乙肝小三阳,属于上面的基因变异的情况,其中少部分甚至病毒复制水平(HBVDNA)和大三阳一样。

因此,如果仅仅凭乙肝两对半这个检查报告单,就轻率地判断哪个轻哪个重,是很不严谨的,可能会让大三阳紧张,使小三阳松懈,不利于正确认识自己的疾病状态

区别大小三阳的目的,不是为了判断病情严重不严重,而是判断乙肝的传染性。

当发现乙肝病毒感染的时候,无论是大三阳还是小三阳,都需要进一步的检查,以了解病情的轻重。

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HBV的结构模式图

完善检查以正确评价病情

乙肝病毒感染者需要做的检查,主要包括肝功能、血常规、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、B超、凝血功能、胆碱酯酶、胆固醇,等等。

龙大夫根据这些指标跟疾病病情轻重的相关性,逐一分析:

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  • 胆红素,判断病情轻重缓急的重要指标

总胆红素是肝功能检查项目里面最重要的检查指标之一,总胆红素越高,提示肝功能损害可能越重。

急性黄疸型肝炎、慢性乙肝急性发作时,胆红素常快速升高;活动性肝硬化时,胆红素也可升高,但消退缓慢;重型肝炎(肝衰竭)时,总胆红素常超过10倍的正常值上限。

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  • 凝血检查,与肝的合成功能有关

凝血功能检查,跟总胆红素的水平有一定的相关性,也就是说,总胆红素越高,凝血功能可能越差。

凝血功能检查的指标包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)和国际标准化比率(INR):PT延长、PTA下降、INR升高,与肝功能严重损害密切相关

INR大于或等于1.5,提示肝衰竭可能。

参与凝血的凝血因子,很多是由肝细胞合成的,所以凝血功能差能评估肝脏的储备功能是不是好的。

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  • 白蛋白和胆碱酯酶,不只是营养的问题

白蛋白和胆碱酯酶都是由肝脏合成的,如果这两个指标下降,提示肝脏的合成功能下降,临床上肝功能越差的患者,白蛋白和胆碱酯酶越低。

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  • 谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST),越受人关注的,有时越不重要

ALT和AST这两个指标,是提示肝细胞炎症、损伤的敏感指标。

但是,有时候转氨酶很高,其他的指标都是正常的,并不代表病情就一定很严重,可以恢复得很快。

而有些情况下,总胆红素升高,谷丙转氨酶升高反而不明显,也可能提示病情是很重的,特别是在肝衰竭的时候,这种情况叫做“酶胆分离”!

如果在肝衰竭的时候,看到ALT下降到很低的水平,可千万不要以为“降酶”是病情好转的标志。因为这个时候,可能说明整个肝脏的肝细胞已经坏死得差不多,没有可损伤的肝细胞了。

另外,AST这个酶有心肌里面含量最高,肝脏次之,且AST主要在线粒体。所以,AST异常升高,甚至高于ALT,可能提示病情在加重。

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最重要的肝酶

  • 血氨升高,往往肝病严重

肝功能严重损害时,肝脏清除氨的能力下降,可导致血氨升高。当患者出现精神症状,情绪、行为不对时,要查一下血氨,当心肝性脑病的发生

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  • 其他一些提示肝脏病变的指标

甲胎蛋白是用来观察肝癌或者肝硬化的,持续升高要监测是不是有肝癌的风险。

B超是观察肝脏外部形态的,能看到肿块以及肝脏的边缘是否有不平整等肝硬化的表现。

总胆固醇和肝功能的关系,经常会被人忽略,胆固醇主要由肝脏合成,肝功能严重损害的情况下,甚至一些原来胆固醇高的人也会出现胆固醇下降,这点要特别引起注意

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血糖,严重肝病者,超过40%的患者有血糖低的表现

补体,肝细胞严重损害时,补体合成减少。

球蛋白,慢性肝炎中度以上、肝硬化、重症肝炎时,球蛋白升高,白蛋白和球蛋白的比例会下降或倒置。

总之,发现感染乙肝病毒(HBV)之后,要根据具体的情况,完善上面的检查,判断目前的病情是轻还是重的。

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笼统的认为乙肝大三阳比乙肝小三阳重,不利于评估目前的病情,特别是不能决定是否需要治疗。

还需要指出的是,乙肝病毒DNA也不是判断病情轻重的依据。

HBVDNA高的乙肝大三阳,甚至达8次方,上10亿的,很多人是免疫耐受期的患者,肝功能可以完全是正常的。这种情况,比那些HBVDNA只有4次方,也就是10000左右的乙肝小三阳,但是谷丙转氨酶反复升高的,要轻得多。

后面的那种乙肝小三阳,需要抗病毒治疗;而前面的病毒高的乙肝大三阳,可以暂时不治疗。

如果检查发现:大三阳乙肝病毒DNA高于2万,小三阳乙肝病毒DNA高于2000;同时伴有谷丙转氨酶超过正常值上限,持续三个月以上者,是需要抗病毒治疗的。

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