异常心电图的特点及处理(护士会识别这些异常心电图)
临床上,看到超过 5.5mmol/L 的血钾,很多护士都会立即停止补钾。
众所周知,和低钾血症相比,高钾血症在临床上显得更危重一些,因为,它可以随时引起致命性心律失常,严重时导致心室颤动,分分钟要人命。
问题是,作为临床一线观察员,护士该如何在化验前识别、确认后处理一个高钾血症的患者呢?
1、什么是高钾血症?
正常血钾 3.5~5.5 mmol/L
轻度高血钾 >5.5 mmol/L
中度高血钾 >6.0 mmol/L
重度高血钾 >7.0 mmol/L
2、高血钾有哪些临床表现?
不典型症状:常有心悸、乏力、恶心、肌肉刺痛、感觉异常、严重可至肌无力和麻痹,甚至呼吸肌麻痹,有时可以心跳骤停首发。
高钾血症对机体最重要的威胁,是心脏抑制,所以,一旦化验结果回报,你需要马上:做心电图,同时连上心电监护!
上学的时候对心电图学得马马虎虎,但一直记得低钾看 U 波,高钾看 T 波,高尖 T 波。
图 1:不同浓度高钾血症的典型心电图改变
一旦血钾增高,将影响心肌的除极和复极过程,所以高钾血症可出现特征性心电图改变。
因此,在处理高钾血症的过程中,必须进行心电图监测!
3、高钾血症的心电图改变可分以下几个阶段
第一阶段:心电图 T 波高尖,QT 间期缩短:
图 2:血钾 5 血清钾>5.5 mmol/L 时心电图表现
典型征象:T 波高尖是高钾血症特征性心电图表现之一,其特点是:基底部窄,极其尖锐,对称,在胸导 V2、V3 最为典型,典型的高血钾血症的 T 波常被形容为「帐篷状」。
发生机制:轻度高钾血症与低钾血症一样,心肌细胞的兴奋性是增强的,但随着血钾浓度的进行性增高,心肌细胞的兴奋性开始下降。
血清钾低于 6 mmol/L 时的高钾血症即可出现这些变化,血清钾达到 6 mmol/L 时,T 波的高尖非常突出。
这种高尖 T 波与急性心肌梗死早期或急性心肌缺血时出现的高尖 T 波很难鉴别。
第二阶段:QRS 波增宽,呈不定型心室内阻滞图形:
图 3 :血清钾>7.0 mmol/L 时心电图表现
血清钾 6.0~7.0 mmol/L 时,T 波进一步增高变尖,呈帐篷状,心室内传导减慢,心电图出现 QRS 波增宽。
第三阶段:P 波消失,QRS 波群规则出现,称为窦室传导节律。
图 4:血清钾>8.0 mmol/L 时心电图表现
心房肌对血钾特别敏感,当血钾浓度增高时,在窦房结、结间束及房室结尚未受抑制之前心房肌首先抑制,致心房静止,窦房结发放的冲动不能激动心房,但仍循三条结间束至房室交界区,从而激动心室,称之为窦室传导。
当血清钾升高到 7~8 mmol/L 时,心房肌受到抑制,P 波振幅减小,QRS 增宽更明显所以 QRS 时间延长。血清钾>8.0 mmol/L 时,发生窦室传导,P 波虽消失,但 QRS 波群规则出现。心房除极波的丢失是高钾血症特征性的表现之一。
第四阶段:QRS 波群极度增宽,与 T 波融合,形成正弦波形或双相性
图 5 :血清钾>9.0 mmol/L 时心电图表现
QRS 融合波,在血清钾上升到 12 mmol/L 时即可出现这种变化。
图 6: 同一患者不同血钾水平心电图
(患者血钾从 8.5 升至 9.5 mmol/L 后发生心跳骤停,心电图表现为心室扑动)
血清钾>9~10 mmol/L 时,心室肌普遍受到抑制,室内传导异常缓慢,增宽的 QRS 波群可与 T 波融合形成正弦形。
可发生室性心动过速、心室扑动、心房颤动等。但较多出现缓慢性室性心律失常,心室停搏。
第五阶段: 出现心室颤动或停搏。
在上述五个阶段,每个阶段都可能出现多种类型的快速性心律失常,如室性早搏、室速,心室扑动或纤颤;也可出现心脏传导阻滞,甚至心室自搏心律。
4、发现心电图有高钾趋势,你可以做的是
立即做血气分析!
很多时候,高钾血症,本身可以导致酸碱平衡紊乱,前面也提到,酸碱平衡紊乱,也会导致高钾血症,自然,纠正相应的紊乱,也就能纠正高钾血症。
确定肾功能,尤其是肌酐清除率!
一般电解质化验同时,都会化验肾功能,如果没有,马上抽血查肾功能,尤其是既往有肾病史的病人。通过肾脏排钾,是最有效的降血钾手段,没有可靠的肾功能,血钾很难降下来。
一般尿量每天超过 500 毫升,高钾血症很难发生,即使发生了,也很容易纠正。如果患者肾功能很差或者已经是尿毒症期,同时出现了少尿,甚至无尿,那么该患者的肾脏对于降低血钾已经无能为力,只能靠人工肾脏,包括透析,CRRT等。
明确患者的尿量!
仔细询问尿量,观察患者尿液的颜色,性状,并留取标本化验,有可能的话,留置导尿,根据患者尿量,决定治疗手段。
药物降低血钾!
1)10% 葡酸钙 10 ml 50%GS 20 ml iv-vp st
2)50%GS 40 ml RI 5 单位 iv st
3)速尿针 20 mg iv st
4)10% 碳酸氢钠针 125 ml ivgtt st
5)复查血气,心电图,电解质
6 ) 10% 葡萄糖酸钙 20 ml iv 或者加入 GS ivgtt 对抗心率失常。
若患者有既往的心电图,一定要前后对比,是否出现了变化。
如果出现了致命性心律失常,包括基底窄而高尖的 T 波,PR 间期延长,P 波消失,QRS 波群变宽,R 波减低,S 波变深,ST 段与 T 波融合,如果出现正弦波,QRS 波群延长,T 波高尖,甚至出现心室颤动,必须马上处理。
这种室颤,会反复发生,除之不尽,曾有医生站在患者床头,手持电极板,随时待命,一个小时除颤二十多次,直到深静脉置管,进行血液净化治疗,血钾下降才彻底解决。
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