严重的腰椎间盘突出是怎么形成（什么是腰椎间盘突出症）

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病名概念

由于突出于腰椎管前缘的椎间盘，刺激或压迫腰脊神经根或马尾神经，或因腰椎骨关节紊乱、椎间孔位移、神经根与原突出的椎间盘发生卡压，引起腰痛及腰脊神经所支配的下肢放射性疼痛、麻痹，或马尾神经受压，引起双下肢及鞍区麻痹、二便障碍等症状，称腰椎问盘突出症或腰椎间盘卡压症。

椎间盘突出

椎间盘突出

功能解剖和损伤机制

1.椎间盘髓核在脊柱椎间盘的位置和状态，是随腰曲发育形成而改变的，也就是从原来的中间位、稳定性到椎曲出现后的前移位和活动性状态的，因此，位于腰曲的髓核又因腰椎前屈、后仰、左右侧及左右旋转、而向纤维环薄弱处突出或脱出，如突出在神经根位置或压追脊髓（如上图），就引起症状。

2.椎间盘在椎体关节中实际是关节囊，并且具备支持脊柱载荷作用力，随脊柱承重的应力变化有舒张和收缩的功能。髓核在椎曲部位其活动空间充满水分，呈液状运动。此运动使髓核随脊柱的八个活动度而变动其方位。

椎间盘

因此，髓核随脊柱的压应力，不仅可向薄弱一方的纤维环膨出一一突出，也同样在长期的压应力作用下，向受力较小的一方膨出，例如，腰曲的椎间隙是前宽后窄，后方受脊柱压应力较前方为大，所以，髓核多向前缘膨出。其膨出或突出的方位，是脊柱压应力所决定一一也即椎曲的变化所决定的。长时期的椎曲变化，随着椎间盘自身的退化可导致已膨出或突出的椎间盘从活动型趋向静止稳定型。

3.椎间盘的活动，决定于其内部含水量。青春期含水量高达70%，因此，在颈腰曲部位的髓核滚动性大。此时期的髓核可因纤维环的外伤或长时期压应力而突出一一从病理上说是原发性椎间盘突出。原发性椎间盘突出，如突出范围大或后关节素乱，突出的椎间盘一方面可压迫神经根，另一方面，因充血、炎症、水肿而刺激脊神经引起症状。

椎间盘突出不一定引起症状，随着影像学CT、MRI的应用，已证实有35%左右的椎间盘突出而无症状。

中老年人在青春期突出的椎间盘随年龄衰老而退化，逐渐稳定于椎体后缘或后外侧缘。这类突出，可谓陈旧性椎间盘突出。临床上，多因并发腰椎后关节素乱，如错缝、位移导致椎间孔变异，而迫使神经根前移，与突出之椎间盘碰触相互卡压，而产生症状体征。

4.对椎间盘在椎间隙内的膨出或突出，由于椎间盘的方位、大小高低，决定了椎曲的形态，决定了脊柱的力学平衡。因此，椎间盘单一或局部的退化、膨出、突出、脱出，均导致椎间隙改变，关节突关节孔的改变，从而导致椎间孔的紊乱，脊神经受刺激。另方面向后、侧方突出或脱出的椎间盘，也可因脊柱力学改变同时压迫脊神经引起症状。

5.椎体相互之间的连接是前缘椎间盘为关节囊的椎体关节，后缘是左右各一的关节突关节。关节突关节的组合是每一个椎体的上关节突是一关节盂，与上一个椎体的下关节突为关节杵构成，即每一个椎体的关节突，为上下的椎体的关节突组合成关节。因此，一旦椎间盘突出，椎间隙变窄，椎体塌陷、旋转，关节突关节必成角状交锁，并影响到上下关节突的交锁，椎体倾斜、旋转，出现扭曲性侧弯，这就是椎间盘突出椎间隙变窄后，几乎都出现椎曲变直，上段腰椎旋转侧弯倾斜。

腰椎关节

病因

1.外伤 多因闪挫、扭挫腰部，致腰椎后关节错缝并纤维环撕裂，导致椎间盘突出。多发生于青壮年。中老年原有陈旧性椎间盘突出，因闪挫、扭伤腰部，导致腰椎后关节紊乱，椎间盘卡压，引起症状体征

2.劳累或遇寒湿 腰椎的稳定靠肌肉的维系力， 因过度劳累，如久坐等，或腰部受寒冷潮湿、肌力失衡，导致腰椎后关节不稳，椎体旋转、倾斜，诱发椎间盘突出（青壮年）或椎间盘卡压（中老年），产生症状。

3.椎间盘内在病变 因营养不良，内环境失衡，刺激椎间盘自身化学物质代谢亲乱产生炎症，或因椎间盘退化过程中坏死、变性、钙化产生炎症刺激椎窦神经，甚至腰脊神经根，发生症状。

临床表现

1.症状

（1）痛伴下肢放射性疼痛：腰痛可以突发，也可以逐渐发生。下肢放射性疼痛可以伴随腰痛一起出现，也可先出现腰痛，后逐渐出现坐骨神经痛。多为单侧，少数可以是双侧。站立时疼痛加重，坐位和卧位疼痛减轻：咳嗽、排便等腹压增加时疼痛加剧.

（2）下肢疼痛出现脑脊液冲击征：即咳嗽、喷嚏或用力憋气时，可使疼痛或麻木加重。

（3）麻木：病程较长或神经根受压较重者，可引起肢体麻木，麻木感觉区按受累神经或皮节分布，多限于小腿的外侧或足部 。

（4）马尾综合征：常出现于椎管型的腰椎间盘突出症。马尾神经受压者，患者可有两侧交替出现的坐骨神经痛和鞍区麻木感，排便或排尿无力或不能控制。重者出现括约肌功能障碍、男性性功能障码，以及女性因尿留所致的尿失禁。

（5）肌肉不全性瘫痪：神经根受压严重时可使神经麻痹和不全性肌瘫痪。腰45椎间盘突出，腰5神经根麻痹，可使胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌、伸趾长肌不全性瘫痪，出现足下垂畸形。其中以伸拇长肌病变最常见，腰5骶1椎间盘突出，骶神经根麻痹，可使小腿三头肌肌力减退，屈长肌不全瘫痪。

（6）交感神经症状：因患肢疼痛反射地引起交感性血管收缩，或因刺激了椎旁的交感神经纤维，可引起患肢疼痛、过敏，小腿及足部皮温较健侧减低。患者感到下肢 发凉，有的足背动脉搏动亦弱。

2.体征

（1）步态：轻者无明显改变，重者因腰痛而步态拘谨、躯干前倾、腰部凸向一侧。

腰痛

（2）脊柱外观

1）腰椎过度前凸：多见于病变早期，突出物较小。

2）腰椎变直或后凸：本姿势是由于突出物较大阻止腰部后伸所致，常伴有严重的坐骨神经痛。任何使腰部后仰的动作都可加重下肢放射痛。腰椎前屈可使椎板间黄切带紧张，加宽了椎管容积和后侧椎间隙，相应地使后纵韧带紧张而部分还纳突出的椎间盘。腰椎前屈还可使骨盆向后旋转，松弛了坐骨神经的紧张度。

3）脊柱侧凸：发生率较高，约占椎间盘突出患者的80%以上，故脊柱侧凸对腰惟间盘突出症的诊断极为重要。脊柱侧凸可凸向健侧，或凸向患侧。侧凸是使腰大肌和神经根松弛、减轻疼痛的保护性反应。（3）压痛点及放射痛：病变棘突间或椎旁常有深压痛，并伴有下肢放射痛。若让患者后伸并向患侧弯时，按压其棘旁1cm处，多可引起放射性疼痛。叩打下腰正中区也可引起放射痛。

侧凸

（4）脊柱运动受限：脊柱各方向的活动均有不同程度的受限，在早期是功能性的。腰椎侧凸时，腰椎向凸侧弯受限。

（5）肌肉失用性萎缩：由于神经根受压，下肢疼痛，运动量减少，因此，病程超过3个月者，往往出现疼痛的患肢臀肌、股四头肌和小腿肌肉菱缩，肌张力下降。

（6）感觉减退：根据突出椎间盘刺激或压迫神经根的程度，可产生该神经分布区的皮肤对痛觉过敏、减退甚至麻木。

（7）腱反射改变：膝、跟腱反射减退。腰45椎间盘突出膝踺反射改变；腰5骶1突出跟腱反射改变。

3.体征检查

（1）直腿抬高试验：45以内为阳性，60以内为弱阳性，超过60为阴性，腰间盘突出症是阳性或弱阳性（2）健肢抬高试验：即健侧腿做直腿拍高试验时诱发患侧腿的坐骨神经痛为阳性 。

（3）股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节伸直；检査者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位。当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛则为阳性。表示腰34椎间盘突出，腰4神经根受刺激。

（4）仰卧挺腹试验：患者仰卧，挺腹抬将，使臀部和背部离开床面，若出现忠肢的坐骨神经痛为阳性

（5）屈颈摸趾试验：患者取坐位，双手摸趾，头部前屈。若引起患肢的坐骨神经痛为阳性。

4，影像学检查

（1）X线检查：常规拍摄腰椎正侧位X线片。正位片椎体有旋转、侧弯；侧位片有明显椎间隙变窄，椎曲弓顶距离变小甚至消失，椎曲变直，甚至反弓。中老年患者多并有椎间盘退化、骨质增生，X线平片还可以除外骨关节的破坏和转移癌。

（2）CT检查：CT扫描为常规检查，可识别椎间盘突出的位置、类型、大小及骨化程度。同时还可从横断面图像测量推管和侧隐窝的容积等。

（3）磁共振：磁共振能直接显示椎间盘突出的影像，并可判断椎间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度。

诊断依据

1.腰痛合并下肢放射性麻痹、疼，或腰僵，大小便无力。有典型的脑脊液冲击征。

2.腰部运动障碍，被动性体位。

3.直腿抬高试验阳性或弱阳性。

4.病程超过一个月者，有明显的下肢肌菱缩。

5.X线照片有某一个椎间隙变窄，侧弯，椎曲弓顶距离变小、侧弯，或CT、MRI显示椎间盘突出。

符合上述1，3、5者可确诊为腰椎间盘突出症

诊断分型

（1）椎间孔型：指椎间盘突出于后外侧椎间孔部位，压迫到神经根，症见单下肢放射性疼痛、麻痹。直腿抬高试验阳性。CT可显示椎间盘突出压迫椎间孔。

椎间盘突出

（2）椎管型：指椎间盘突出于后方突入椎管，压迫硬脊膜，马尾神经，也称“中央型”，症见双下肢麻痹疼痛（可有一侧较重），鞍区麻痹，大小便无力或排便困难。部分患者有腹胀，直腿抬高试验多为弱阳性。CT和MRI可显示突出的椎间盘的形态及对硬脊膜的压迫程度。

椎管型

（3）退化刺激型：指椎间盘退化，自身的炎症。炎症刺激脊神经，引起以腰痛为主，并单下肢放射性麻痹。直腿抬高试验阳性或弱阳性，此类型往往反复发作。X线照片椎曲轻度改变，侧弯不明显；有唇样增生，CT、MRI可显示突出的椎间盘有否坏死或囊性气泡。

老化的椎间盘与唇样的增生

治疗原则

本病治疗分急性期和缓解期分期治疗

1.急性期

椎间盘突出在青壮年多为原发性，一且突出，即出现充血炎症、水肿，与椎间盘一起压迫神经根，引起剧烈的腰痛腿痛，或单下肢放射性窜痛，夜不能寐，强强性体位，甚至站立、步行都困难。

（1）制动休息

（2）脱水药物控制炎症水肿。

脱水药物

（3）中药外用，能够促进炎症吸收，尽快的减轻组织水肿。

中药材

（4）针法：选用胸12腰5的华佗夹脊穴，加上髎、中髎，下肢选秩边、委中承山、光明等穴位。

针灸针

2.缓解期

1.中药外用 继续以中药外用活血化瘀、促进血液循环解除各种组织的能量危机。

中药材

2.调整生理曲度 调整已经变直或者反张的曲度，事实证明调整曲度对于患者的预后有着决定性的作用，可选用腰椎的保健操以及腰椎曲度仪等治疗有非常好的效果。

3.合理的腰部肌肉锻炼，重新建立腰部的力学平衡。

腰部肌肉的锻炼

4.手法解除卡压：对椎间孔型和退化刺激型，可行腰椎旋转复位法或斜扳法。

扳法

• 5.手术治疗.经过积极地保守治疗无效或者有严重的症状的建议手术。

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