早期怎么发现心梗（心梗背后谁是真凶）

2019年5月18日 15:12，患者梁某，男，54岁，湖北武汉人，因“胸腹部疼痛1天”入院。

现病史

患者于1 天前开始出现胸闷、胸痛，为胸骨后疼痛，伴大汗淋漓、头晕、恶心、呕吐胃内容物、反酸，血压波动在约 180/90mmHg-100/50mmHg，无发热、咳嗽、头痛等症状，遂就诊于急诊。

查心电图为胸前导联ST段压低样心电图，心肌损伤标志物（TnI）2854pg/ml，血尿淀粉酶异常，考虑为“胸痛待查：冠心病 急性心肌梗死? 急性胰腺炎？”。患者仍有间断恶心、呕吐，急诊科以“胸腹部疼痛”收入心内科。

起病以来精神、睡眠尚可，已禁食，大小便正常，体力稍下降，体重无明显改变。

既往史 个人史

患者有高血压病史3余年，间断口服药物治疗，具体不详，未系统监测血压。

否认糖尿病、高脂血症病史，无吸烟饮酒史。

有磺胺类药物过敏史。

父母亲健在。否认家族中有遗传性疾病及传染性疾病。

体格检查

T:36.6℃，P:95次/min，R:20次/分，BP：150/90mmHg，神志清楚，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，全身淋巴结未见肿大。心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹软，无明显压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无明显水肿。

辅助检查

急诊完善相关检查，上下腹、肾上腺CT影像结果（20190518）提示：

1.胆囊腔、双肾实质及肾盂—输尿管内高密度影，造影剂残留可能，腔内情况无法评估，请结合临床；

2.肝脏小囊肿可能，胰尾稍饱满；

3.左肾上腺区内类圆形软组织密度影，直径约2.1cm，周围脂肪间隙稍浑浊，性质待定，建议增强检查；（偶然发现的肾上腺肿块）

4.胃肠道评价受限，所及腹腔肠管未见确切梗阻、穿孔征象，必要时胃肠道准备后进一步检查。

初步诊断

入院后初步诊断为：

1.冠心病 急性心肌梗死？

2.高血压病3级（极高危）

3.急性胰腺炎？

进一步完善检查

一

实验室检查

（2019-5-18）

1.血常规：WBC 18.47G/L ↑，RBC 4.71T/L，Hb150g/L，PLT 255G/L，N 88.10% ↑

2.大生化：BUN 4.1 mmol/L ，SCr 103.2μmol/L（酶法正常值<110μmol/L），TBIL 18.1 μmol/L，DBIL 14.7μmol/L ， TC 3.83mmol/L，TG 1.82 mmol/L，HDL-C 1.45 mmol/L，LDL-C 1.84 mmol/L

3.HbA1c：5.3%；NT-proBNP：8200 pg/ml ↑

4.hs-CRP：44.2mg/L ↑

5.抗心肌抗体 RAAS：

6.血儿茶酚胺（静息/发作时）：

静息时为3.68

发作时为4.21

7.肌钙蛋白I的动态演变：

8.NT-Pro BNP的动态演变：

9.血淀粉酶/血脂肪酶动态演变：

5月19日：消化科会诊排除重症急性胰腺炎

5月20日：仍感间断上腹痛

二

心电图

（2019-5-18）

三

心脏超声

（2019-5-19）

• LV 4.2cm，LVEF 65%

• 升主动脉不宽，主动脉瓣形状、活动可；肺动脉不宽，肺动脉瓣形状、活动可

• 室间隔不厚，与左室后壁呈逆向运动，未见明显节段性室壁运动异常

• 房室间隔未见明显连续中断

• 左室舒张功能减低

• CDFI：TDI示室间隔基底段运动频谱e/a<1

四

冠脉造影

点击查看冠脉造影结果

诊断思路

病情诊断思路：

患者诉既往多次发作头晕，心悸，测血压约200/100mmHg，持续约1分钟左右可自行缓解，急诊科CT发现左侧肾上腺占位，故考虑嗜铬细胞瘤可能

6月1日行肾上腺ECT检查，确诊左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。

“一元论” 诊断思路：

嗜铬细胞瘤发作期可导致左前降支近段固定狭窄的基础上发生冠脉痉挛（肾上腺素/去甲肾上腺素兴奋血管平滑肌细胞膜上的α受体）加重心肌缺血所致急性心肌梗死，同时大量释放儿茶酚胺可导致心肌损害（退行性变、炎症、坏死）而发生心力衰竭，甚至诱发血压急剧升高导致嗜铬细胞瘤危象。

肾上腺ECT（2019-06-01）

静脉注射显像剂后分别于6h、24h显像：

• 6h 时左侧肾上腺区可见显像剂异常浓聚灶,24h 时该浓聚灶仍轻度显影;各时段右侧肾上腺区未见显影,头、胸及腹部其余部位均未见异常显像剂浓聚灶;各时段唾液腺、心脏、肝脏及膀胱可见显影。

• 24h 肾上腺 SPECT/CT 断层显像：左侧肾上腺结合部见大小约 2.5×2.1cm 的低密度结节影,CT 值为14Hu,边界清晰,相应部位可见显像剂轻度浓聚；右侧肾上腺大小、密度未见明显异常,相应部位未见明显显像剂浓聚影;扫描范围内其余部位未见明显异常显像剂分布。

（点击查看ECT结果）

诊疗经过

阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg，qd

硫酸氢氯吡格雷（波立维） 75mg，qd

非洛地平缓释片（波依定）5mg，qd

琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）47.5mg，qd

阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg，qn

依折麦布片（益适纯）10mg，qd

泮托拉唑钠肠溶胶囊（泮立苏）40mg，bid

出院诊断

1.急性非ST段抬高型心肌梗死

2.继发性高血压

3.左侧肾上腺嗜铬细胞瘤

出院时情况及随访

出院时情况患者未诉胸闷、气短、呼吸困难等特殊不适。

体格检查：神志清楚，BP 130/83mmHg，心音正常，HR 66次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

嘱患者择期泌尿外科行左侧肾上腺切除术。

这个病例就到此结束了吗？并不是。

还有两个问题需要解决：

急性心肌梗死是否由嗜铬细胞瘤诱发？

嗜铬细胞瘤发作能否解释胸腹痛等症状？

,