胰腺ct解剖分段（胰腺系膜被膜的临床解剖学解析）

作者：杜美玲 来运钢 王润景 周环宇 段伟宏 付元山 ，我来为大家科普一下关于胰腺ct解剖分段?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!

胰腺ct解剖分段

作者：杜美玲 来运钢 王润景 周环宇 段伟宏 付元山

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2019,25(4)

摘 要

随着精细解剖工作的开展，胰腺系膜的概念被提出。目前，胰腺全系膜切除术已成为胰头癌的最佳手术方式。但因胰腺器官和系膜位置深，周围毗邻器官多和结构复杂等因素，国内外的很多专家对胰腺系膜的存在与否各执一词，临床手术切除范围和结构保留等也存在较大的争议。本文对胰腺系膜的胚胎发育以及其研究进展等进行综述，并结合腔隙解剖学的理念进行分析，以期为日后胰腺系膜更精细的解剖学结构的研究和胰腺疾病的精准手术提供支持。

医学科学的迅猛发展，对于各器官功能的研究越来越深入，对人体某些结构所扮演的角色在不断探索之中，并且不断有新的发现，突破了人们对解剖结构的传统认识。

一、"胰腺系膜"概念的提出

2016年，《柳叶刀》杂志刊文将肠系膜视为一个独立的器官，改变了既往将其仅仅作为腹膜维系空回肠的系膜部分的概念。这与近几十年来临床上在腹膜解剖方面的研究进展密不可分。如结直肠全系膜切除术就是以结直肠系膜为结构基础，Toldt间隙作为分离层面。这样能够最大程度地做到将系膜结构包裹的器官，连同进入该器官的血管、神经和淋巴管等一并切除，手术范围完整，而且血管和神经损伤较小。由此，国内外临床专家也提出"膜外科学""膜解剖学"的概念，希冀在临床手术要求日益"精准"的基础上，加大基础医学研究的力度，以满足"微创"等临床诊疗技术发展方面对微细结构认识的更高要求。

腔隙解剖学是从物理腔隙、潜在腔隙和软组织腔隙的角度阐述人体结构的学科。胰腺周围被膜(系膜)所包被的胰腺主体以及进出该器官的血管神经淋巴管等形成一个整体，而其周围尤其是胰头体尾后面与腹后壁众多结构间的疏松结缔组织所形成的软组织腔隙是临床手术分离的合理层面。但是，手术过程中的确认，尤其是在邻近腹主动脉的分支即腹腔干和肠系膜上动脉之间的部位，组织致密导致分离困难，是确认胰腺周围被膜(系膜)存在状态的关键。

胰腺因其位置深，周围毗邻器官多和结构复杂等因素，以胰腺肿瘤为代表的疾病在诊疗上令医生一筹莫展，许多人在思考着确定性、预见性、可控性、规范化和个体化的精准外科理念是否适用于胰腺疾病，积极探索的同时更多时候感觉到束手无策。虽然胰头癌等手术已经在临床实践中秉持胰腺全系膜切除的理念，但是，对胰腺系膜的存在与否各执一词，临床手术切除范围和结构保留等也存在较大的争议，尤其是对于胰腺后方相应的组织中胰腺被膜(系膜)的存在状态认识不清。

该部位富含神经、淋巴组织和脂肪等，是胰头癌最易发生侵犯转移的部位，最易导致胰腺癌手术发生肿瘤残留，同时也是胰腺癌术后最易复发和转移的部位。而这也带来临床手术效果的巨大差别。胰腺背部的软组织腔隙周围邻近结构复杂，其手术层面的选择必须更为精细，方能达到与结直肠全系膜切除术同样的效果。

对胰腺周围被膜(系膜)的覆盖范围、被膜与周围结构的关系等的清晰认识，能够使专业人员从形态学方面解决临床实践中的疑问。从大体观察和组织学方面全面认识胰腺周围被膜的特征，阐明与周围器官、血管和神经的关系，对以胰腺被膜(系膜)为基础的全胰腺切除手术标准的完善，提高恶性肿瘤的R0切除率和保证手术效果等具有非常重要的意义。

二、"胰腺系膜"概念存在的争议

如同甲状腺的真、假被膜一样，胰腺器官同样存在固有筋膜(相当于甲状腺真被膜)，而在胚胎发生时的腹胰与背胰，像其他腹腔内器官一样，表面也覆盖脏腹膜。但是，随着腹腔器官发育过程中的形态演变和转位固定，腹胰与背胰共同形成的胰腺逐渐与十二指肠和腹后壁(表面有壁腹膜)相贴，胰腺背面的腹膜与腹后壁的壁腹膜融合。

所以，成年人体所观察到的胰腺仅前面被腹膜所覆盖，故经典的解剖学教材均将胰腺列为腹膜外位器官。融合后的双层腹膜是否存在以及存在的形式是临床胰腺被膜(系膜)研究的焦点所在。最初有关胰腺系膜的研究源于德国学者Gockel等对五具新鲜尸体的解剖。其认为胰头部存在一种类似于肠系膜的膜样结构，覆盖于胰头背面。该学者将其称之为胰腺系膜。这层膜自胰头后表面延伸至肠系膜上静脉和肠系膜上动脉后方，深面血管、淋巴和神经丰富。继而Agrawal和Bouassida等对胰后是否存在胰腺系膜提出了质疑，认为该区域缺乏明显纤维鞘样结构的存在，不符合"系膜"这一概念。

国内学者对胰腺周围被膜的研究多侧重于临床方面，2017年，国内学者许静涌等认为，胰腺系膜区域以腹腔干及肠系膜上动脉起始部为核心，从胰腺头颈部及钩突延伸至主动脉-腔静脉平面。该区域富含神经、血管、淋巴脂肪组织，无纤维组织鞘包裹。作者结合临床进行了手术切除范围的界定。但是关于胰腺系膜对胰腺的覆盖以及与周围重要结构的位置关系等仍然未尽观察。

三、"胰腺系膜"的解剖学与胚胎学基础

腹膜是覆盖于腹盆腔脏器与腹盆壁表面的膜结构，在成年形成网膜、系膜和韧带等实体结构和陷凹、隐窝等空间结构。自胚胎阶段腹盆腔器官发生后，腹膜的状态随着器官形态的形成和位置稳定，存在动态的变化过程，而且此过程随器官的不同有差异。每个个体也有其特殊性。这个演变过程同时伴随着人体结构的成熟和衰老，同时又与腹盆腔器官疾病发生后的病理过程相互交织，使得腹盆腔器官表面的膜结构复杂多变。

对胰腺系膜的存在与状态存在争议，主要原因包括对该器官的形态、功能和位置有其独特之处；在胚胎阶段器官发生后，胰腺表面覆盖的腹膜的转归认识不清，如果观察仅局限于胰腺周围被膜，势必造成一叶障目。因此，对胰腺被膜(系膜)结构的研究必须建立在对腹盆腔其他器官被膜的存在状态的研究基础上，再通过胰腺局部大体解剖和组织学观察，同时结合周围血管淋巴管走行等综合分析，才能科学认识胰腺系膜的存在与状态，为临床提供新的视角。

对胰腺系膜的理解认识必须考虑胚胎发生学角度。胚胎第5周胰腺原基起源于前肠的内胚层，分为腹侧胰腺和背侧胰腺，像其他腹腔器官一样被原始的腹膜包裹。其供血一是来自腹腔干的分支(胰十二指肠上动脉及脾动脉的分支)；二是来自肠系膜上动脉的分支(胰十二指肠下动脉)。这种供血模式在胰腺原基发生时已经基本建立，随后由于胃和十二指肠方位的变化与肠壁的不均等生长，腹胰经右侧转向背侧并与背胰融合，形成一个胰腺。

腹胰形成胰头的下份和钩突，背胰形成胰头上份、胰体和胰尾。但是血管在腹腔器官的旋转中，只是空间结构发生变化，并未改变其为两层腹膜包裹的解剖基础。因此，在胚胎发生的早中期，胰腺与横结肠、小肠这些"腹膜内位器官"相同，其供血血管周围也具有完整的系膜结构，器官周围均被腹膜包裹。从胚胎发生和解剖学看，胰头颈部主要血供来源于腹腔干向右侧的分支(胰十二指肠上动脉)及肠系膜上动脉的分支(胰十二指肠下动脉)，胰体尾部血供主要来源于腹腔干向左的分支(脾动脉)，两组血管之间基本不存在交通支。

这是胰头部或胰体尾肿瘤的全系膜切除理念的解剖学基础，即可以腹主动脉、肠系膜上动脉及腹腔干中线为界，将胰腺系膜分为胰头颈部系膜和胰体尾部系膜。问题是随着胰腺形态和位置在发生后的稳定，胚胎时期的胰腺系膜发生了什么变化，与周围结构(腹主动脉及其分支，下腔静脉等)又形成了怎样的包裹和位置关系，组织学层次的描述并不完善，由此也造成临床手术选择的困惑。

但无论胰腺系膜的解剖学定义如何，是否称之为"胰腺系膜"并不重要，关键的是临床上对胰腺癌该解剖区域的理解和重视。

胰腺是实质性器官，不像直肠结肠等中空性器官，部分腹腔中空性器官由腹膜包被后在器官的边缘形成系膜结构，包裹进入到器官的血管、淋巴管和神经以及其周围的脂肪组织，如肠系膜、直肠系膜和结肠系膜等(后两者在解剖教科书不讲述，外科手术中能够观察到)。作为腹腔内的实质性器官，包括肝脏在内的腹腔器官表面被覆腹膜后的转归，能够为胰腺表面被覆腹膜的转归提供可能性的参考：

(1)存在器官与器官接触后的生理性黏连，如肝脏下面和胆囊；

(2)存在血管和淋巴管集中出入的肝门，腹膜对其也形成包裹；

(3)存在肝脏上面与膈肌下面直接相贴的肝裸区，而此区已被证实存在发育后的腹膜黏连。同时腹腔内其他部位的器官与器官之间，器官与腹壁之间均有生理性黏连的存在，其演进发展与器官的位置形态和功能存在密切的关系。

胰腺由胚胎时期的腹胰与背胰发育而来。此过程中存在：

(1)背胰腹胰的黏连融合形成一个整体器官，胰头与十二指肠间黏连融合；

(2)集中进出胰腺的血管、淋巴管和神经等的胰颈后部；

(3)胰体和胰尾后面与腹后壁腹膜黏连融合，胰尾部更是伸入到脾肾韧带内。

四、"胰腺系膜"的临床应用

胰腺系膜(被膜)解剖结构的解决必须要考虑的重中之重：

(1)胰腺系膜根部：对胰腺系膜边界的猜想认为上界胰腺前、后系膜融合后在腹腔干周围形成了一个环形包绕，融合筋膜移行至腹腔干及肠系膜上动脉周围时，纤维结缔组织层次致密，内有大量的神经、淋巴管、脂肪组织等包绕腹腔干和肠系膜上动脉，可称为"胰腺系膜根部"。而下界则构成大网膜囊后壁在横结肠根部与横结肠系膜融合。但这一观点需要进一步的发育和组织学研究证实。

(2)胰腺系膜三角：Adham等提出的"胰腺系膜三角"，该区域的前界是肠系膜上静脉和门静脉的后壁，后界位于腹主动脉及下腔静脉前壁，内界是腹腔干右缘和肠系膜上动脉。

对于胰腺系膜的上下界目前没有明确的定义，但根据胰头癌标准化区域淋巴结清扫的要求，一般认为上至腹腔动脉干起始部位上方2 cm，下至肠系膜下动脉及空肠动脉第一支周围的结缔组织。对于胰腺系膜三角左、右界目前还没有明确的定义。

但申请者认为，三角的左界至肠系膜上静脉和肠系膜上动脉后方，而右界于胰头后方，界限模糊，之所以称为"三角"，其实并非绝对。只有在胰十二指肠上动脉水平才可以看到相对典型的胰腺系膜三角区域，在其他平面如胰十二指肠下动脉水平胰腺系膜呈不规则形状。

完整的胰腺癌胰腺系膜全系膜切除术应当着重考虑对胰腺系膜三角区内的淋巴结、脂肪、神经、血管等组织的清扫范围。相对于胰腺系膜以及胰腺系膜全切除术，过去标准化区域淋巴结清扫的概念，其实，两者在某些范围上有重叠之处。所以，全胰腺系膜切除术(TMpE)也可以理解成更注重"胰腺系膜三角"区域的"整块切除"的标准化区域淋巴结清扫。

故胰腺系膜三角边界和内容物结构的精准确认是解决胰腺周围被膜的关键所在。该区域腹膜自胚胎伊始至成年老年的转归，以及与周围重要结构(腹主动脉及其分支腹腔干和肠系膜上动脉，上腔静脉，肝门静脉及其属支脾静脉和肠系膜上静脉)的位置关系，因为与临床手术切割层面的选择密切相关，是胰腺被膜(系膜)基础解剖的关键。

手术微创化和创伤最小化是肝胆胰外科在精准医学时代最显著的变化趋势。腔隙解剖学的提出为专业人员从基础解剖角度向临床手术层面的研究提供了可能的位置选择，结合光学分子影像等技术的优势，相信能为胰腺等器官的精准手术提供强有力的支持与帮助。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献【略】

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