肝左右叶厚度的正常值（肝右叶分段-Couinand分段）

肝脏Couinand分段，为外科进行肝脏切除手术提供了便利。按照肝脏Couinand分段对肝脏进行规则切除术，不仅可以①减少术中出血（PS：段与段之间无大的血管或胆管结构），还可以②最大限度的保留正常肝组织（PS：正常肝段内的供血保留完整），同时③避免术后残余肝出现缺血坏死的部分（PS：理由同上），而且④有利于限制肝脏肿瘤的播散（PS：原发性肝癌早期通常局限于肝段内）。

我们都知道肝脏内有两套管道系统，即①Glisson系统和②肝静脉系统。

先说Glisson系统，其内含三套管道，分别是门静脉、肝动脉和肝内胆管，三者相互依傍，以结蹄组织包绕。

其中，门静脉管径最宽，可达12~13mm，是老大哥，另两位弟弟则纤细的多，正常情况时往往难以观察，仅1~2mm，紧紧贴敷在哥哥身旁。

三者关系（水平方向时）往往如下图所示（患者平卧位，面朝上），形影相随。

图1：水平方向上，Glisson系统中三兄弟的空间位置关系。

再说肝静脉系统，其最大的特点是与Glisson系统在空间上近乎垂直，即在声像图中，其一为长轴，则另一多为短轴，如下图所示。

图2：在空间上，门静脉和肝静脉（大的分支）近乎垂直。

在超声中，我们该如何快速进行肝右叶的分段呢？

首先，看看最常用的【肝右肋下斜切面】。

此时，三条肝静脉能很好的帮助我们分段，即【肝中分左右，肝右分前后】（PS：肝中静脉分肝脏左右叶、肝右静脉分右前叶和右后叶），见下图。

图3：肝脏右肋下斜切面：肝右叶分段示意图。

如何快速记忆下5、6、7、8这几个分段呢，其实不难，关键是确定8段在哪里，即肝右前叶上段，其位置最高且靠前，最重要的是它被肝中静脉和肝右静脉夹着，很容易定位，如下图所示。

图4：肝中静脉和肝右静脉是快速定位8段的关键。

图5：声像图 示意图，增加对8段位置的理解。

定位好8段，再按逆时针的顺序，就能很快的确定7、6、5段了。

然后，我们看看如何在【肋间斜切面】进行肝右叶的分段。

在肋间斜切面上，我们不宜打出肝静脉长轴。此时，我们更应通过门静脉的引导去寻找右叶的各个分段。不同于肝静脉，门静脉直截了当的深入到肝段的中心，如同各个肝段的定海神针。

门静脉在肝右叶短暂的分出门静脉右支（一级分支）后，很快的分为右前叶支和右后叶支（二级分支），随后各自又分出上段支（8、7）和下段支（5、6）（三级分支）。

图6：第一肝门，门静脉主干。

图7：门静脉主干分出左右两支。

图8：门静脉右支分出右前叶支和右后叶支。

我们跟随这些分支能很好的寻找到肝右叶各个分段。

图9~10：跟随门静脉右前叶支寻找8、5段。

图11~12：跟随门静脉右后叶支寻找7、6段。

除此之外，肝脏毗邻的器官也能为我们进行肝右叶分段提供便利。

比如，胆囊底部紧邻5段（右前叶下段）；又如，右肾紧邻6段（右后叶下段）等等，都是我们分段的好帮手。

下面是详解：

（一）Couinand分段

三支主肝静脉将肝脏分为四部分。三支主肝静脉和四支门静脉如双手的手指相互穿插，肝静脉主干和其属支走行于肝裂内。肝脏被正中裂（cantlie line）分为左右半肝。尾状叶（I段）是一自主段，不依赖四个门静脉蒂和三支主肝静脉，它同时接受肝动脉和左右门静脉分支的供血，经肝短静脉注入下腔静脉。左半肝被叶间裂分为内外两叶，左外叶被段间裂分为后（II段）前（III）两段；内叶（IV）分为上部（IVa段）和下部（IVb段,也叫方叶）。右半肝被右叶间裂分为前后两叶，右前叶和右后叶，前者包括Ⅴ段和VIII段；右后叶包括VI段和Ⅶ段。中南大学湘雅三医院普外科刘海

（二）第一肝门

第一肝门包括：肝脏的横沟和肝蒂。横沟的裂隙深而窄，长2-7cm，宽0.4-4.1cm，深1-2.6cm，被方叶的后缘覆盖。肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧，构成肝蒂。肝蒂的下段：胆总管位于右前方、肝动脉位于左前方、门静脉位于后方稍偏左，形成倒品字形。在肝蒂上段，前方为左右肝管、中间为左右肝动脉、后方为左右门静脉，形成前中后结构。就各管左右分支交汇点而言，肝动脉分叉点最低，门静脉居中，肝管最高。1、肝固有动脉 是肝总动脉发出胃十二指肠后的直接延续，近肝门处分为左右肝动脉进入肝脏，肝内动脉走行弯曲、盘绕。肝右动脉分出①胆囊动脉；②右前叶动脉；③右后叶动脉；④右尾状叶动脉。肝左叶动脉分出①左内叶动脉；②左外叶动脉；③左尾状叶动脉。肝固有动脉约40%分出肝中动脉。肝固有动脉正常占51%-75.7%，变异占21.3%-49%。 肝固有动脉还可源于肠系膜上动脉，主动脉、胃右动脉和其它内脏动脉分支。迷走的肝左、右动脉分别为10%-14%和12%-14%。Michels尸检200例，将肝动脉分为十型。Hiatt对1000例标本分析后，建议将Michels的分型归为五型：正常型、替代或副肝左动脉型、替代或副右肝动脉型、肝左和右动脉同时变异型和肝总动脉起源自肠系膜上动脉型。2、门静脉 门静脉血液的分流现象：指来自肠系膜上静脉的血大部分经门静脉右支达肝右叶；来自肠系膜下静脉和脾静脉的血大部分经门静脉左支达肝左叶。门静脉在肝门偏右处分为左右两支。门静脉右支短而粗，长约1-3cm，肝外可显露的部分短，分出：①尾状叶右段支，②右前叶支，③右后叶支，④胆囊旁门静脉分支。 门静脉左支分出后，沿横沟向左至左纵沟后弯向前上方，进入肝实质。门静脉左支干分为横部（2-4cm）、角部（90度-120度）、矢状部（1-2cm）和囊部，矢状部末端膨大为囊部。门静脉左支分出：①尾状叶左段支，②左内叶支，③左外上段支，④左外下段支，⑤静脉导管小支和左叶中间支。门静脉分为两支占74%、三支占21%。左右独立分支占5%。偶尔可出现无分支变异，门静脉分叉缺如，呈襟状进入右肝，主干进入肝实质后向右然后向上走行，再以宽大的弯曲分支在肝实质深处进入肝左叶。一般认为：门静脉右支的分支形式常可变异，而门静脉左支的分支比较恒定。3、肝管 左右肝管的汇合点在方叶的后缘中部的椭圆形突起处，即方叶的正后方或稍偏右侧0.5cm-1cm处。肝管两支型占70%，非两支型占30%，后者分为三支型、右后支独立合流型和左前支独立合流型。4级以上肝管在肝门处合流者占1%，尾状叶肝管直接开口于总胆管占1%。右肝管长0.8cm，接受右前、后叶肝管的胆汁引流，还接受1-2支尾状叶右段肝管的胆汁引流，变异较多，常见的有四型。左肝管长约1.6cm,由左内、外叶肝管汇合而成，还接受1-2支尾状叶左段的肝管的胆汁引流，变异较大，亦可分为四型。4、胆囊三角（calots三角） 由肝总管、胆囊管和肝脏下缘组成，90%的胆囊动脉、82%的右肝动脉、大多迷走右肝动脉和副肝管走行于内。

第二肝门

第二肝门位于肝脏的膈面顶部，是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处，多被肝组织覆盖，不易直接见到肝静脉主干。肝静脉主干在肝实质内的范围约为距肝上下腔静脉2cm的范围内。1、肝右静脉 直径1cm-2.5cm，大多单独汇入下腔静脉右壁，有时为两支或三支分别汇入下腔静脉。2、肝左静脉 由上下两支汇合而成入下腔静脉左壁。约40%的肝左、中静脉共干汇入下腔静脉，汇合点在镰状韧带的膈面附着点的直接延长线或略偏右侧，距肝表面的深度约0.5-1cm，会合后干静脉长约1cm。3、肝中静脉 由左右两支组成，右支短粗，多单独开口于下腔静脉的左前壁。4、肝浅静脉 包括左后和右后上缘支，走行于左右冠状韧带内，汇入肝左右静脉，亦可直接汇入下腔静脉。5、肝下静脉 在肝左三叶切除手术和前入路肝切除手术中具有重要的实用价值。

第三肝门

第三肝门是指4-15支肝短静脉分别汇入肝后下腔静脉前壁及两侧。主要汇集尾状叶和右后叶的静脉血流，在半肝以上肝切除手术中具有重要的临床意义