哮喘严重时可以输液吗（哮喘急性发作必需输液治疗吗）

作者：李勇 苏州市立医院呼吸科

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病例简介

女性45岁，有哮喘史20余年，曾不规则间断使用吸入激素/长效β2激动剂（ICS/LABA），近半年未用药。因气喘胸闷加重一周就诊。

患者近两天在外院予“氨茶碱、地塞米松、头孢呋新”输液治疗，气喘胸闷无明显好转。

否认心脏病、高血压病史。

查体：神志清，呼吸20次/分，无紫绀，无杵状指，脉氧98%（吸室内空气），讲话连词成句，两肺可闻散在哮鸣音，心率90次/分，律齐，下肢无浮肿。

诊断：支气管哮喘（急性发作期）

患者现要求继续输液治疗。

那么问题来了，哮喘急性加重一定需要输液治疗吗？

讨论

支气管哮喘（以下简称哮喘）根据临床表现，可分为三期^[1]： 急性发作期、慢性持续期、临床控制期。

不同的分期、分级，哮喘的治疗不同，最终目标是既要达到当前控制，又要降低未来风险。急性发作期和慢性持续期的治疗目标不同，急性发作期治疗目标主要为尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症^[2]。

很显然患者处于哮喘急性发作期，哮喘急性发作期是不是一定需要输液治疗，或者说何时需要输液治疗？

这问题的关键是严重程度评估与分层治疗，这样有利于哮喘急性发作的精准治疗，避免过度治疗与治疗不足。

因此哮喘急性发作时如何精准治疗，判断是否需要输液治疗，可以按两步走：

第一步：评估急性发作严重程度

哮喘急性发作时病情严重程度的分级可参照表1，需要注意的是，只要某一严重程度的指标≥四项，即可提示为该级别的急性发作，并不要求满足所有指标^[1]。

表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级

根据综合评估，本患者属于轻度急性发作。

第二步：根据严重程度分层治疗

哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应，急性发作时应常规进行气道、呼吸、循环评估，轻/中度急性发作一般无需输液治疗，而重度急性发作可考虑输液治疗；如有嗜睡、意识模糊或沉默胸等危重表现应考虑开始SABA、吸氧及插管准备，包括开通静脉通路，并联系ICU会诊，具体管理流程可参见图1。

图1 哮喘急性发作的急诊医疗机构管理^[3]

注意事项：

1. β2受体激动剂：哮喘急性发作首选吸入短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇、特布他林等，这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物。注射用药虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，不推荐使用。

2. 短效抗胆碱能药物（SAMA）：典型药物为异丙托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较SABA弱，起效也较慢，与SABA联用具有互补作用。

3. 糖皮质激素：是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。因此中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。推荐用法：泼尼松或泼尼松龙 0.5～1.0 mg/kg，或等效甲泼尼龙片。口服激素的优点是价格便宜，应用简便。但严重哮喘患者无法配合、合并消化道溃疡出血、恶心呕吐消化道不能耐受者不宜口服激素，可改用吸入或静脉用药；

4. 氨茶碱：茶碱治疗哮喘历史比较悠久，但已经走下“神坛”。氨茶碱治疗哮喘急性发作效果有限，有潜在的副作用风险，其地位正在下降。GINA 2021指出哮喘急性发作时不应使用茶碱类，因其安全性与有效性不如SABA，静脉使用氨茶碱可伴有严重的潜在的致死性不良反应，特别是正在使用缓释茶碱者^[3]。2020年国内指南对于严重发作或经适宜治疗无好转的中度急性发作患者，“考虑静脉使用茶碱类药物”，但“不推荐静脉推注氨茶碱”^[1]。

5. 抗菌药物：大多数哮喘急性发作并非由细感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有明确的细菌感染的证据如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等^[1]。

回到本病例，患者应属于轻度哮喘急性发作，可予SABA或联合SAMA吸入治疗、口服激素，目前无感染征象，可暂不抗菌治疗，氨茶碱使用指征不强。同时应指导长期ICS/LABA治疗。所以本患者未必需要静脉输液治疗。

口服及吸入治疗简单方便，而静脉输液治疗占用较多医疗资源，且费时费力费钱，所以掌握指征，轻中度哮喘急性发作应尽可能以口服及吸入治疗为主，输液治疗并非必需。

总结

• 哮喘急性发作首先应进行严重程度评估，再根据严重程度分层治疗。

• 急性发作时应常规进行气道、呼吸、循环评估，轻中度急性发作以吸入SABA 口服激素治疗为主，不应常规输液治疗，而重度急性发作应予SABA SAMA、口服、静脉或吸入激素等治疗。

• 如有嗜睡、意识模糊或沉默胸等危重表现，应及时开通静脉通路并予静脉输液治疗。

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2020年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.

2. 中华医学会; 中华医学会临床药学分会; 中华医学会杂志社; 中华医学会全科医学分会; 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会; 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组; 支气管哮喘基层合理用药指南. Guidel Ration Medicat Bronchial Asthma Prim Care 2020;19:572-581 AB. doi: 10.3760/cma.j.cn114798-20200518-00585.

3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.