桡动脉穿刺技巧与常见问题的处理（桡动脉入路不减少30天死亡和出血）

急性ST段抬高型心梗（STEMI）病情危急，死亡率高，尽早、快速、完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。荟萃分析显示，通过桡动脉入路行PCI可以降低出血风险并提高生存率。然而，到目前为止，并没有大规模的随机试验证明桡动脉入路在生存方面优越的明确证据。

SAFARI-STEMI是一项前瞻性、多中心、随机开放的临床研究，旨在比较PCI治疗时这两种入路对患者30天生存率的影响。结果表明，在接受直接PCI的STEMI患者中，通过桡动脉或股动脉行介入治疗的患者其30天生存率无明显差异。以上成果在近期召开的美国心脏病学会（ACC）2019年会上公布。

研究设计

该研究入选2292例症状发作≤12小时、行直接PCI治疗的STEMI患者，经筛选后按照1:1的比例随机分配到桡动脉或股动脉入路组。主要终点为30天全因死亡，次要终点为30天卒中、再梗死、支架内血栓形成及出血事件。

表1. 患者基线情况

表2. 围术期抗栓药物使用情况

表3. 患者行PCI治疗情况

重要结果

桡动脉入路组与股动脉入路组相比，30天全因死亡率无显著差异（1.5% vs. 1.3%，RR：1.15，95%CI：0.58~2.30，P=0.69），次要终点的发生率无统计学差异（RR：1.17 ，95%CI:0.77~1.79 ，P=0.45），且30天时各类出血事件也没有明显差异。因该研究不可能达到试验预期的结果，故于2018年12月7日提前终止。

图1. 主要终点结果

图2. 次要终点结果

图3. 支架内血栓形成

图4. 出血事件

各国指南优先推荐桡动脉入路

直接PCI是STEMI最有效的救治措施，虽然股动脉入路是PCI经典路径，但是现行指南大多推荐桡动脉入路为PCI的首选路径。2018年欧洲心肌血运重建指南建议，桡动脉途径作为冠状动脉造影和PCI的标准路径，属于I类推荐。2017年欧洲STEMI指南同样指出，对于行直接PCI的ACS患者，经验丰富的术者建议选择桡动脉路径，而非首选股动脉路径（I，A）。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出，股动脉入路是PCI经典入路，但随着技术的发展，目前大多选择桡动脉入路，故桡动脉入路作为首选推荐（I，A）。

此外，2017年中国大陆冠心病介入治疗注册数据显示，全国全年行PCI介入治疗超75万例，其中以桡动脉为入路的比例占总数的90.89%。出现这种现象，可能是因为与股动脉入路相比，桡动脉入路可使出血风险较低，提高患者的舒适度且降低医疗成本。

虽然该研究表明两种PCI入路并无太大差异，但是研究也发现，穿刺技术及导管操作能力对介入治疗过程至关重要。良好的穿刺技术及导管操作能力，可以明显缩短患者的D2B时间，为患者获得良好的预后打下基础。术者根据经验尽快熟练地进行入路转换，保证最优化的抢救流程，对患者的预后也至关重要。

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编辑 刘明玉┆美编 高红果┆制版 刘明玉