诊疗方案及临床路径优化（依托临床路径优化诊疗过程）

2009年12月8日卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》，我国临床路径试点工作正式启动。至2011年底，卫生部共制订下发22个专业331个病种的临床路径，并建立了临床路径管理质控数据网络上报平台。部分试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。医院的信息化建设有力地推动了临床路径试点工作的开展，完善的临床信息集成系统及变异信息收集系统，对完整的收集数据、及时分析、完善实施策略等都有着重要作用。

20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）”，用于老年医疗保险（medicare）和贫困医疗补助（medicaid）方案的住院医疗费的支付。即同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时才能盈利。在这样的背景下，1985 年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center, NEMC）的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。NEMC 是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展应用到欧洲、澳大利亚以及部分亚洲国家，逐渐成为既能贯彻质量保证法以及持续质量改进法，又能节约资源的治疗标准化模式。1995 年中国台湾推行健康保险制度，开始引入临床路径；1998年以来，中国大陆一些医院也逐步意识到临床路径的优越性，北京、天津、重庆等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种的临床路径的研究和试点工作。2009年全国卫生工作会议明确指出要开展临床路径，切实提高医疗质量。

临床路径（clinical pathway，CP）是指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制订的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的病人照顾计划”。

临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。相对于指南来说，其内容更简洁、易读，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性，注重治疗的结果、时间性。它是包含了循证医学、整体护理、成本控制，持续质量改进（CQ）、PDCA循环等理论的标准化医疗护理模式。其制订是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至包括法律、伦理等。其设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查、治疗的项目、顺序和时限进行规定。最终起到规范医疗行为、降低成本、提高质量的作用。

临床路径是诊疗流程标准化管理。在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）作出明确规定，并以此为基础向病人提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。

对于目前临床路径的现状，医学专家们普遍认为存在的问题主要有：病种选择单一，覆盖面小；以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流；路径制订缺乏统一权威的标准；医疗与护理的路径整合不够；未能坚持变异的实时监测及分析；相应的计算机管理软件开发滞后等。

国内较早临床路径的应用主要有两种方式：①纸质表单管理的方式，即将病人相关医疗处置、医嘱等以标准化形式打印在纸张上，由医生手工勾选，临床诊疗过程中发生的变异分析以及各种统计均需以手工方式进行；②电子化的套餐医嘱形式，即通过限制病种的医嘱内容来管理治疗费用，该方式仅仅是限制了医疗价格，未能改善病人各个环节的治疗方案。

以上两种方式存在以下问题：

1. 临床路径执行不便 临床路径中所涉及的诊疗活动项目繁多，医护人员手工在对临床路径的执行情况进行记录并对出现的各种变异进行分析处理和人工判断，选择适合病情的路径方案，限制了病人可记录信息管理的数量，也无法建立数据之间必要的关联，反映病人诊疗环境状况随时间变化的趋势。

2. 临床路径的执行率不高 纸质路径只是预先定义好的结果和操作的列表，没有明确表达出诊疗活动和诊疗路径之间的依赖关系，路径的执行完全依靠医生的自觉性，这种不清晰的知识导致临床路径建立过程中不可避免的变异性和低效性。

3. 医疗质量控制难以保证 对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力，管理者需要去查阅终末病史对照临床路径指南，判断诊疗行为是否按照临床路径进行，并且这种督查只是病人出院后对诊疗行为的回顾性调查，监管是滞后的，缺乏实时的监管手段，难以保证医疗质量和医疗安全。

4. 信息集成与知识库关联缺乏 部分电子化的临床路径管理系统缺少病种信息的集成和支持，缺少系统收集和分析的知识库，无法实现全诊疗过程的临床知识信息共享，难以对路径的执行率、差异率、单病种指标达标率等指标进行实时统计，不能为医护人员提供临床诊断信息支持。

5. 无多分支管理 诊疗过程中，路径经常出现路径分支，有些临床路径系统无法支持多分支版本路径，或新的路径分支管理。

6. 无法动态确认入径环节 医护人员在进行诊疗操作时系统无法对关键出入径环节进行动态确认，需要医护人员主动参照路径标准去判断，增加了操作的复杂性及工作强度。

7. 无智能提示 传统的临床路径系统由于无知识库支持，同时无智能的提示工具模块，医护人员在诊疗过程中的各环节行为，系统无法实现智能化的提示与预警。

随着医疗服务由第三方按病种付费制度的推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，必定会得到医院管理者和医务人员的认同和接受。通过基于工作流的临床路径信息系统将有力推进临床路径管理的进一步深入，实现智能化临床路径信息系统的关键，在于将临床路径建成机器可以理解的、可以自动生成和管理的标准通用模型，能够实现对临床路径高效自动监控，从而极大提高医疗护理工作的效率和质量，减少诊疗服务成本，增加病人满意度。

临床路径管理系统的功能主要包括：

1. 临床路径维护 该模块对临床路径的任务和模板进行维护、路径流程图的配置、路径进入条件配置和路径审核。包括路径基本信息、路径纳入、路径排除、诊断依据、治疗方案等。采用工作流模型建立临床路径数据库，其中包含不同单病种的临床路径知识，提供药剂、检查、检验、营养、护理卫教等医疗临床专业知识及经验，可以嵌入到分布式的临床路径及不同医疗系统，并支持知识条目的集中手动更新，同时也具备对引入知识库的系统装置进行智能监控，根据监控报告，知识库具备自动识别和完善的特征。

2. 临床路径执行 该模块主要用于查询病区的病人，对引入路径的病人执行路径。在具体的执行中还包括医生执行模块和护士执行模块，分别用于医生下医嘱、检查检验申请、营养膳食等路径的执行和护士执行医嘱、执行护理、填写护理记录单等操作。

病人信息及病种信息通过医疗信息管理系统，根据所述特定诊断结果将病人引入相应路径前的评估系统，根据评估结果自动匹配到对应诊断的临床路径步骤，然后自动按照时间顺序进行相应诊疗活动项目，并在路径管理系统中自动显示相应的诊疗活动项目是否执行。如果在对应的时间间隔内相应的诊疗活动项目未执行，病人无法进入下一个路径步骤，当点击路径的下一步骤时，系统会自动跳出一个对话框，要求医生填写未执行理由。只有医生填写了理由，才能顺利进入路径的下一步骤。路径系统自动同步显示病人的临床路径执行情况，并且传送给医院管理者，以便于了解路径的执行情况和临床的住院费用、住院天数等各项指标，为管理决策者提供医疗数据。医生通过自动医嘱系统可以便捷有效地下达临床医嘱，并且可以根据需要随时删除、添加、组合医嘱，明显提高工作效率，使医生真正在临床路径指导下自动进行规范化诊疗，进一步提高医疗质量。

3. 临床路径统计评估 该模块包括指标统计和报表统计。临床路径管理系统可以自动将进人路径的病人人数、住院天数、住院费用、差异率、完成率、单病种指标达标率等指标进行统计，也可以得到相应的多个汇总和明细报表，相应地按照医生的需要可以生成各种形象的、直观的图形（直方图、饼图、直条图等），医生可以自由导出这些统计数据，根据科研需要生成Word文档、Excel 表格等，大大方便科研使用。实现对医疗行为的及时管控，成为路径评估、路径改进的有力依据。同时医院管理者可以及时查看统计数据，了解临床指标，制订医院工作计划，作出合理的管理决策。

4. 基础信息维护 该模块包括变异原因维护、病种维护、医嘱项目白名单维护和问卷维护、操作原因维护。可记录引起临床路径变异的因素，包括病人或家属因素（如病情变化、人院合并其他疾病、要求其他治疗或无法配合医护指导）、照顾提供者因素（如主治医生决定、医嘱延迟、会诊延迟、照顾提供者沟通不良等）、系统因素（如缺乏设备、设备故障、检查延迟、部门休假延迟等）、出院计划因素（如经济问题不愿出院、病人或家属拒绝出院安排等），也可记录临床路径指标和进出临床路径情况。

5. 质控管理 主要用于查询病人住院费用超标信息、病历超时信息、病人中途退出信息、病人强制入径信息等，异常情况质控人员提交问题，并对异常问题进行审核，以及变异分析。

临床路径管理系统可以实现对某一疾病从入院到出院整个诊疗过程的全程监控，使质量管理从终末管理向过程管理转变，使医疗服务过程变得清晰、具体、可控，大大提高了临床路径的执行率及管理效率。病人在医院诊疗的整个流程中，医疗护理人员该如何操作，系统均有明确、细致的规定和警示。同时，医生能够及时全面了解病人的各种诊疗信息，为快速准确诊断奠定了良好的基础;并通过与各种辅助诊疗系统的有效集成来提高检查、检验结果的准确及时性，也能同时把医生、护士各种可能的差错降到最低，达到医疗质量最佳化。

6. 变异管理 作为新型的医疗流程和质量管理工具，临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点，但在其实施过程中，会不可避免地出现偏离临床路径的情况，即发生变异（variance）。变异指个别病人偏离标准临宋路径或沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象。变异的原因很复杂，可能来源于医务人员、病人或医院其他部门，与辅助检查及其流程安排、并发症等有关。