重症肌无力的治疗方案（重症肌无力治疗反馈）

近期曾发表《中药治疗重症肌无力16字总结》、《中药准靶向治疗重症肌无力》、《中国象棋与人体免疫》、《自身免疫性疾病的定位问题及指导意义》系列文章，皆在尽力让《免疫学》这门学科变得通俗化，更加容易理解，也尝试分析和探讨中医药在治疗自身免疫性疾病中应该发挥什么样的作用。

在《中药治疗重症肌无力16字总结》一文中曾列举一个验案，文中提到了下一步治疗计划，即保留吗替麦考酚酯，尽量停用甲泼尼龙片，长期使用吗替麦考酚酯 中药丸剂，必要时配合溴吡斯的明片口服。该患者一直在规律的随访中，患者是按照上述计划完成减药、停药的，现在已经完全停用激素，继续服用吗替麦考酚酯0.25g（1片），每日2次；中药丸剂，每次1包，每日2次；溴吡斯的明片，每次60mg（1片），每日2-3次。患者症状平稳，能够维持日常的生活和工作，偶尔有眼睑下垂（开车的时候）和抓握无力（晨起的时候偶有发生），近期复查血常规、肝肾功能未见明显异常。该患者的下一步治疗计划为：吗替麦考酚酯 中药丸剂 溴吡斯的明片，长期服用，定期复查血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、胸部CT（了解胸腺和肺部）。

吗替麦考酚酯

该患者属于难治性重症肌无力，取得了现在的疗效，并完全停用激素，实属不易。需要强调的是，患者的信任是十分重要的。否则，如果患者急于见到疗效，医生立场不坚定，不自信，医患“一拍即合”，那么患者很有可能会经历比较“猛”的免疫抑制治疗，有可能发生严重感染、心律失常（事实上患者冲击甲泼尼龙的时候已经发生房颤，后来减量后已经恢复窦性心律了）、骨质疏松、胃粘膜损伤、高血压、类固醇性糖尿病等并发症了。

那么为什么该患者使用上述治疗方案会有效呢？方案有没有可重复性呢？我想可重复性是比较大的，当然遇到具体的患者还要具体分析。因为该治疗方案是基于重症肌无力的发病机制，有针对性地阻断发病环节的，是基于逻辑的开方，同时结合了辩证。但并不是基于单纯的辨证和临床经验。实践证明，基于科学、逻辑并结合辩证的开方的可重复性高于单纯地基于经验和辩证。

基于逻辑较基于情感更为客观可靠

那么该患者治疗方案的科学和逻辑是什么？

回答这个问题首先还是要回到自身免疫性疾病的病位问题。在《自身免疫性疾病的定位问题及指导意义》一文中曾讲到，从免疫学角度讲，自身免疫性疾病的主要病位在获得性免疫系统（适应性免疫系统），该免疫系统包括了T淋巴细胞、B淋巴细胞及其产生的抗体。对于重症肌无力而言，还涉及到中枢免疫器官——胸腺（thymus）。研究发现，很多重症肌无力的患者存在胸腺异常。胸腺是负责把来自骨髓产生的淋巴细胞加工成为有功能的T淋巴细胞的，之所以叫T淋巴细胞，是因为thymus是以T开头的，T代表的是thymus。

重症肌无力属于神经系统的自身免疫性疾病，因此它的病位自然也是获得性免疫系统，因多数重症肌无力患者存在胸腺异常，因此病位也包括了胸腺。或许有人会说重症肌无力的病位在神经-肌肉接头，固然不错，但那应该是症状定位（或者说免疫损伤靶点是神经-肌肉接头），偏重于结果；而我所提到的应该属于免疫学定位，偏重于病因。

固有免疫和获得性免疫

弄清楚了重症肌无力的病位有利于指导治疗。该患者先后使用糖皮质激素（甲泼尼龙）、免疫抑制剂（吗替麦考酚酯等）、大剂量人免疫球蛋白冲击均是针对获得性免疫系统的。但该患者对甲泼尼龙的不耐受（出现房颤），此外随着患者的年龄增长，激素是越来越不适合的，因此不得加用吗替麦考酚酯，但即使这样也没能让患者的症状得到控制并维持稳定。因此基于安全、有效的角度出发，不得不加用中药丸剂。这个丸剂的思路是编织一张柔和的具有免疫抑制作用的网以抑制获得性免疫系统，同时这张网中还有免疫增强的，但增强的不适获得性免疫系统，而是固有免疫系统，因为免疫抑制剂的选择性没有那么强，原本是想抑制获得性免疫系统的，却同时也抑制了固有免疫系统。该患者的临床实践证明，这种思路是有效的。

应该有人不认同上述观点，也会有人说这是西化了的中医，怎么说并不重要。中西医都只不过是解决临床问题的手段而已，二者是并列、互补关系，而不是对立关系。医学应该无门户之见，只要能够解决临床问题的手段都可以应用，或者可以理解为医学的截拳道，没有什么门派，都是手段。正如李小龙先生所说，以无法为有法，以无限为有限。

截拳道，以无法为有法，以无限为有限。

中医注定是要发展的，但只是辨证论治一定不是最好的发展，一味地固守传统，不敢突破传统，只是画地为牢和自我限制。《伤寒论》的伟大之处就是敢于突破《内经》和实事求是地从临床实际出发。正如赵洪钧所说，后世解伤寒，一遵内难（《内经》、《难经》），便出谬论，撇开内难，实事求是，即能通仲景之意，补仲景之不足。此文即是从临床实际出发，中西医结合治疗重症肌无力的一点心得，但愿能为较为疑难的自身免疫性疾病的治疗提供一点帮助。