胃癌切除术护理ppt（胃癌完整系膜切除术的实用膜解剖学初探）

作者：张建平 沈健 董小刚 马翔，今天小编就来聊一聊关于胃癌切除术护理ppt?接下来我们就一起去研究一下吧!

胃癌切除术护理ppt

作者：张建平 沈健 董小刚 马翔

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(10)

接上文

消化器官及附属结构在进化过程中经历了复杂的形态和结构关系的演进，以适应器官功能的需要和结构稳定（膜融合）。胃及其系膜的形态和位置亦是长期进化中对左上腹空间的适应，其中，邻近脏器的进化发育对其产生了重大影响。肝脏从胃腹侧系膜发生并发育成人体最大的实质脏器，占据了右上腹并挤占了部分左上腹。胃则主要为了适应单次大量进食及储存食物功能的需要而进化膨大，其发展空间与方向自然由中轴偏向左侧。胃小弯（腹侧系膜方向）由于肝脏挤压和十二指肠的固定而膨大受限，因而腹侧系膜（小网膜）显得薄弱而无足轻重，这与胃大弯及背侧系膜膨大形态形成鲜明对比。

胰腺的进化及胚胎发育中复杂的旋转、融合，对胃十二指肠及其系膜的形态、位置和膜融合具有最重要的影响。成年胰腺是由源自前肠末端腹侧和背侧的两处胰芽发育融合而成，其中腹胰发育成胰头大部（约2/3），期间由前向右再向后顺时针旋转，与背胰融合成完整胰腺后固定于后腹壁。腹胰的旋转带动了腹侧系膜向后与背侧系膜融合，因而，腹侧系膜上份延续于小网膜，向下终止于十二指肠，中份包绕肝十二指肠韧带，成为肝十二指肠韧带前侧、右侧及部分后侧表面之浆膜和其下的筋膜组织。

背胰略居腹胰上方，发育成部分胰头（约1/3）和胰体尾，并向左延伸生长，该过程与胃大弯向左膨大旋转共同带动前肠背侧系膜一起向左下延伸，并与腹后壁融合固定；胃背侧系膜包被前肠供血动脉即腹腔动脉干及其分支和伴行的静脉、淋巴、神经以及充填其间的脂肪结缔组织"信封样结构"；在向左向下延伸中，其左侧面与后腹壁融合，浆膜结构退化，仅残留筋膜间隙；背系膜右侧面形成小网膜囊后壁、胰腺被膜及横结肠系膜前叶，部分继续越过横结肠向下延续为大网膜。上述结构特点决定了胃癌根治术中主要面对的是胃背侧系膜的处理。

三、胃癌手术中的应用膜解剖理念的若干问题

基于上述对于进化及胚胎发育而形成的消化器官及其系膜形态、关联结构和融合特点的膜解剖学基本认识，胃癌手术中的实用膜解剖，理论上可以简单理解为，对这些膜的融合部位和结构进行分离，而将胃及其系膜还原到中轴线进行完整切除。但在实际操作中仍有几个基本问题需要予以阐明。

（一）Toldt筋膜（间隙）的解剖学再定义

经典定义的Toldt筋膜（间隙）是指在胚胎发育时，源自中肠旋转、移位后产生的背系膜与壁层腹膜融合形成Toldt筋膜，其与肾前筋膜之间潜在的疏松间隙，即为Toldt间隙，内有少量疏松结缔组织、极细小血管和神经通过。Toldt筋膜和Toldt间隙两个词汇在很多学术场合甚至文献中常见交替使用，两者并无严格区分。Toldt间隙实为一潜在间隙，只有在手术解剖中人为分离Toldt筋膜后才拓展成一真正的空间，这一特征在中腹部分离结肠系膜时尤为明显。

经典Toldt间隙的描述限于横结肠以下中腹部区域，但临床手术实践和尸体解剖均证实Toldt间隙不仅可向下越过髂动脉延续为骶前筋膜前间隙，亦可向上越过横结肠系膜根部，随之被横向位置的胰腺分为胰前和胰后间隙，此前后两间隙至胰腺上缘再次融合为同一间隙，并继续向头侧延伸直至膈肌角。见图1C、图1D、图1E和图1F。简言之，广义的Toldt间隙源自于前中后肠及其系膜在进化与发育中与后腹壁筋膜的融合，成年后的Toldt间隙仍然是贯通上、中、下腹的同一间隙，这一认知是全部膜解剖学的理论基石，也是胃癌淋巴结清扫中完整系膜切除的膜解剖学基础。

（二）Gerota筋膜在手术分离中的平面导向作用

消化器官及系膜无论经历了何种形态和位置的变化以及如何旋转，最后均实现了与后腹壁或侧腹壁的融合固定，这种固定并非直接与肌或肌腱性后腹壁融合，而是借助一层贯通上、中、下腹平铺于后腹壁的柔软筋膜组织相融合而实现的，该筋膜即Gerota筋膜，其功能包括消化器官与后腹壁之间的结构融合、固定和缓冲。

解剖学定义的Gerota筋膜，包括肾前筋膜和肾后筋膜，是位于腹后壁的一层纤维结缔组织膜性结构，覆盖包被肾、肾上腺、输尿管和生殖血管，并于腹主动脉及下腔静脉前方越过中轴线，与对侧Gerota筋膜相延续。

该筋膜实际范围超出了经典解剖学定义之区域，其覆盖了全部的后腹壁，上自膈下筋膜，下至盆底移行为骶前筋膜。胚胎发育过程中所有的面向背侧的系膜旋转和融合，以及胰腺发育延伸等均是在此筋膜平面上展开。由于融合间隙的分离无法通过人为造成的空间本身作导向，必须有解剖学实物结构为参照，因此，Gerota筋膜因其完整的平面和易于辨识，成为胃肠手术中膜解剖最好的解剖学标志和平面向导。

（三）胃癌系膜切除的再辨析

基于上述广义Toldt间隙定义和Gerota筋膜的平面导向作用，使得胃癌淋巴结清扫中的膜解剖理念变得简单而明晰，即胃系膜完整切除应在重新定义的广义Toldt间隙中进行，并遵循以下3个原则：在融合间隙分离、血管根部离断和保持系膜完整。但在实际手术中，仍有一些关键问题需要明确。

1．全系膜还是完整系膜切除：

用膜解剖学理论将淋巴清扫的规范与肿瘤治疗原则（无瘤接触、血管根部离断、全系膜切除）完美结合并成功实现器官加全系膜切除者，非直肠TME术莫属，其长期生存获益己毋庸置疑。至结肠肿瘤，全（totally）系膜切除修正为完整（en-bloc or completely）系膜切除，这一修正很好理解，一个右半结肠癌显然无需扩大切除左半结肠系膜，CME本质上变为区域完整系膜切除。胃系膜切除也从最初倡导的网膜囊外切除开始，是基于无瘤操作原则下的手术设想，但缺乏临床试验循证数据支持，直到日本JCOG1001的多中心前瞻性研究结果证明，网膜囊外切除并无生存获益。

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