甲状腺结节超声分级标准及治疗（甲状腺结节病症是）

甲状腺结节（TN）在临床上十分常见，随着高分辨率超声使用率的提升，越来越多的甲状腺结节容易被发现，在健康人群中的检出率约17%-67%，但大约只有5%-15%的结节被证实为甲状腺癌。

超声检查对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断具有独特的优势。

目前临床上使用的超声技术有高分辨率超声、TI-RADS分类、超声弹性成像、超声造影、超微血流显像及超声引导下细针穿刺抽吸活检等。

就各种超声诊断技术在甲状腺良恶性结节诊断中的研究进展进行综述。

一、甲状腺结节的概述

甲状腺结节是临床中最常见的甲状腺疾病，通常是由于甲状腺局部硬度和结构发生异常改变，所形成的与周围正常甲状腺组织完全不一样的病变，包括囊肿、炎性肿物、腺瘤、肿瘤等。甲状腺结节不是一个单独的疾病，通常是不同疾病的临床表现。

甲状腺结节包括可触及和不可触及的结节，其中大多数患者无明显的自觉症状，导致甲状腺结节的触诊漏诊率较高，大部分患者多因健康体检行甲状腺超声检查时发现。甲状腺结节的病因十分复杂，至今尚未完全明确。

有研究表明甲状腺结节的发生发展可能与遗传、地域、碘摄入量、性别、年龄等多种因素密切相关，甲状腺结节的流行具有一定的家族性和地域性，有甲状腺相关疾病家族史或长期沿海地区居住史的群体更容易发生甲状腺结节。

碘摄入过量或不足均有可能诱发甲状腺结节，甲状腺结节更易发生于女性和高龄的群体，此外与职业、文化程度、免疫、辐射暴露等因素也存在一定的关联，如高强度的脑力劳动、精神压力大、免疫力低下等可能会提高患甲状腺结节的风险。

但是对于不同性质的甲状腺结节，其治疗方式和原则是不同的，恶性结节如甲状腺乳头状癌应该尽早进行手术治疗，良性结节如囊肿、炎性肿物等可以选择保守治疗，甲状腺腺瘤既可以定期观察，也可以选择择期手术。

因此，对于甲状腺结节不仅仅是要做到早发现和早诊断，尽早明确结节的良恶性也是十分必要的，有利于对高危结节进行监控和采取合适的治疗，同时降低对低危结节的过度治疗。

二、不同超声诊断技术鉴别诊断甲状腺良恶性结节

1.高分辨率超声

常规超声（US）具有实时、无创、无放射、高分辨率、易操作、价廉等优点，被广泛应用。甲状腺结节的声像图特征对判断结节的良恶性具有重要的意义。

专家们提出的准则强调，应从结节的位置、大小、形状、回声、内容物、边界、有无钙化以及血流特征等方面对结节进行全面的描述。甲状腺结节的声像图表现十分复杂，良恶性结节之间存在着许多重叠，并非所有的恶性结节均能呈现出典型的恶性超声征象。

部分良性病变也可以出现低回声、边界不清、微钙化等恶性特征。部分征象的判断会受到超声医师主观因素的影响，同一结节在不同医师之间可能有不同的看法，所以不能依据单一的超声征象来判断甲状腺结节的良恶性，常需要综合多种超声资料进行考虑。

2.甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS 分类）

国外提出了若干版本的TI-RADS分类，最先是由Horvath[6]等学者于 2009年在ACR上提出的，将甲状腺结节分为6类：TI-RADS 1类：正常的甲状腺；TI-RADS 2类：良性结节（恶性率为0%），包括囊性、混合回声伴粗大钙化等。

TI-RADS3类：可能良性结节（恶性率＜5%），如高回声、等回声，部分结节周边可见声晕或者血流信号，多见于桥本氏甲状腺炎；TI-RADS4类：可疑恶性结节（恶性率5%-80%），又可分为4a类和4b类。

4a类（恶性率在 5%-10%之间）表现为单纯肿瘤模式，超声表现为实性或混合性高回声、等回声或低回声，有一薄包膜；或者是亚急性甲状腺炎模式，表现为边界不清的低回声病变，无钙化。

也可表现为可疑恶性肿瘤模式，超声表现为低回声，无包膜，形态和边缘不规则，可见穿支血管，有或无钙化；4b类（恶性率10%-80%）超声表现多为恶性肿瘤模式，即等回声或低回声，无包膜，可见多个微钙化和穿支血管。

TI-RADS 5类：恶性结节可能（恶性率＞80%），表现为等回声或低回声、无包膜，内可见多个微钙化，血流信号丰富；TI-RADS 6类（恶性率100%）：是经穿刺活检或术后病理证实的恶性结节。

3.超声弹性成像

超声弹性成像(UE) 是20世纪90年代提出的一种对组织硬度敏感的成像技术，UE是利用特定生理或病理过程引起的软组织弹性变化进行成像，不同类型组织间的硬度是不同的，例如许多恶性肿瘤表现为极硬的结节，这是组织内间质密度增加的结果。

基本原理是：当组织受到内部激励、外力加压或探头发射声波的作用时，会发生不同程度的形变，进而从声像图上来评价组织内部硬度的技术。UE将硬度作为一个可测量的特征添加到当前的超声成像技术，为传统的超声成像提供了补充信息。

甲状腺良恶性结节组织病理的不同，导致二者的硬度存在差异，恶性结节的组织通常比良性结节更硬，因此UE技术的应用可以提高甲状腺恶性结节检测的敏感度。

最近一项研究表明甲状腺恶性结节的SWEmax和SWEmean均显著高于良性结节，SWEmax鉴别结节良恶性的灵敏度、特异度分别为91.7%、79.4%，SWEmean的灵敏度、特异度分别为87.5%、77.5%，其中 SWEmax对于甲状腺结节良恶性鉴别的预测价值为最优。

但是在一项包括344个结节的研究中，发现结节的钙化、纤维化以及亚急性或桥本氏甲状腺炎相关的纤维化会增加结节的硬度，这可能会产生不可靠的结果。目前，国内外应用超声对甲状腺结节弹性评分的标准不一。

世界医学和生物学超声联合会欧洲医学和生物学超声学会提出的甲状腺超声弹性成像指南均指出应用超声弹性成像一个仍未解决的实际问题是使用了不同的色标，甚至是标尺方向。

较硬的组织是编码为蓝色还是红色，以及它是放在标尺的顶部还是底部，都有待标准化。此外，UE需要操作者对结节进行压迫，对操作者的依赖性高，不同操作者间的测量结果可能存在差异，可重复性较差。

对于位置较深、靠近甲状腺峡部或者颈动脉的结节不易进行测量，这些因素均可影响测量结果。但是随着UE的进一步发展和改进，探头不施加压力也可以直接显示组织的物理特性，可以更好的应用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断中。

4.超声造影

随着更先进的超声设备及造影剂的发展，CEUS可适用的范围十分广泛，在甲状腺中的应用最早是由Bartolitta等人报道的，认为其是一种可行的技术。

并指出直径＜1cm 的恶性甲状腺结节大多不显示血管，直径1-2cm之间的结节显示微弱的点状对比增强，直径＞2cm的结节显示弥漫性对比增强。

甲状腺结节的诊断包括定性分析和定量分析，主要取决于甲状腺结节相对于周围正常甲状腺实质的CEUS增强模式，包括以下参数：甲状腺结节的强化程度，增强模式以及进入和退出时间等。但是众多的研究对甲状腺结节造影模式的结论不一致。

部分学者认为低增强和不均匀增强是预测恶性结节最重要的两个造影模式特征，因为肿瘤内有复杂的新生血管生长，生长过快会发生坏死或形成栓子，最终导致CEUS低强化；且大多数恶性结节含有纤维化、钙化，这可能解释了不均匀强化的趋势。

另外有学者则认为增强模式与结节的大小有关，＜1cm 的恶性结节造影主要表现为乏血供，呈现出低增强或等增强，这可能与小结节内尚未形成新生血管，其血供不丰富有关。

CEUS作为鉴别甲状腺结节良恶性的一种非侵入性手段，其具有较高的诊断价值。最近的一项研究显示，超声造影诊断甲状腺良恶性结节的敏感度为89.7%，特异度为38.3%，准确率为85.6%，这表明超声造影在诊断甲状腺良恶性结节方面可能具有较高的准确性。

然而，有研究发现甲状腺良恶性结节的造影增强模式可能会发生重叠，例如一些良性结节结节也可以因为内部出现坏死而表现为不均匀强化的恶性超声造影表现。

可见，超声造影对于甲状腺结节良恶性的诊断仍具有一定的局限性，但可以将超声造影作为常规超声和UE的补充方法，充分结合多种超声检查结果，以提高诊断的准确性。

此外，有研究表明CEUS在检测恶性结节的扩散和评估治疗效果方面发挥重要的作用。然而，还需要更多的研究来规范这项技术，并确认其有效性。

三、总结

不同的超声检查技术具有其独特的优势，可以从不同的角度对甲状腺结节的良恶性进行鉴别，但是单纯应用某一种检查方法均有一定的局限性，联合应用多种超声诊断方法可综合更多有用的信息，从而提高诊断的价值。

随着甲状腺癌分子技术的迅速发展，还可联合不同的基因检测来进行诊断，如应用较多的US-FNAB联合BRAFV600E基因突变检测，可显著提高诊断的准确率。但目前我们仍需要进一步的实验及相关分析来筛选出特异性更高的标记物。

以支持未来在不确定FNAB 样品中进行分子谱分析。对于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断需要结合临床表现和多种辅助检查进行综合分析，明确结节的性质，并在此基础上更好地指导临床对患者的个体化治疗。

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