东航印尼飞机坠落（金孔雀摔倒在巫家坝）

经验丰富的老船长们一时疏忽造成了大型翻船事故现场

中国云南航空公司“孔雀”标志

1994年7月20日一架隶属于中国云南航空公司（今东方航空云南公司）的波音737-3WO型客机在执飞从西双版纳嘎洒国际机场前往昆明巫家坝国际机场的3Q4452航班时于当晚22时26分在巫家坝机场由南向北（03号跑道）着陆时冲出跑道，导致飞机报废，机上的3名机组成员、4名乘务组成员、1名安全员和140名乘客总共148人中有20人受伤。其中重伤3人，轻伤17人，构成一起重大飞行事故即二级飞行事故（事故过程详情请看本厂长资深737机组一意孤行的代价：鲜为人知的云南航空的一场二级事故一文）。

巫家坝机场停机坪，可见5架云南航空的波音737，1架南方航空的波音757和1架北方航空的麦道MD82

事故发生后，中国民航总局委派西南地区管理局派出事故调查组于7月21日上午抵达昆明巫家坝机场对事故现场飞机残骸进行现场勘查，同时也通知了美国波音公司驻华技术人员帮助调查：

根据对事故现场的勘查，飞机进跑道后2740米开始有轮胎痕迹，也就是说这是飞机主起落架首次接地的地方，从滑跑痕迹来看，飞机滑跑时有明显的左侧滑，随即呈左偏态势，至跑道北端时左偏达18.1米。左侧跑道灯被撞坏一个，随后安全道左侧的两个助航灯也被撞坏，距离跑道头200米处的一组盲降天线被飞机的机翼撞断。飞机随后冲过一片水塘，撞在距离机场北头400米处的土坎上，在这个过程中，飞机左侧机翼撞倒了十一根机场围栏水泥柱，连带27.5米的围栏被撞坏，随后飞机右转停下。飞机前起落架、左右主起落架，左右机翼，左右引擎严重受损，根据波音公司驻华技术人员判定没有修复价值。

昆明巫家坝国际机场卫星图

涉事的云南航空波音737-3WO型客机属于波音737-300系列，民航注册编号B-2540，生产序号27139，1993年1月12日出厂，至事发时机龄1年6个月零8天，总飞行时长4083小时又32分钟，2317次起降，属于一架使用比较频繁的新机。飞机国籍登记证、适航证和电台执照三证齐全，本次飞行前无故障维修记录。故首先排除了因为飞机本身的机械故障导致事故的可能性。

云南航空涂装的波音737-300型客机

随后调查组走访了昆明巫家坝机场塔台，调看了当天的塔台通信、导航以及雷达设备使用记录，认定机场的上述设备出事当天全部处在正常运转状态，当天塔台全部值班人员都持有有效管制员执照，对3Q4452航班的进场引导也没有任何问题。不过巫家坝机场的气象设备比较落后，没有安装RVR自动气象观测系统，无法为机组提供实时的气象资料，调查组认定这是一个可能导致事故的客观原因。

昆明当天的天气为大雨伴有雷暴天气，风速3米/秒，风向90°，能见度7公里，场温23℃，修正海压1016百帕。机场天气不佳，符合备降要求，从空地通话记录可知，机场塔台曾经建议机组备降成都双流国际机场或者贵阳磊庄机场，但机组并未采纳。

本厂长绘制的云南航空公司B-2540号波音737-3WO型客机二视图

随后调查组就将调查的重点放在了机组成员身上。

3Q4452航班当班责任机长时年45岁，1971年从航校毕业，先后飞过运-5、伊尔-14和安-24飞机，1985年改装波音737型客机，1990年获得波音737机长资格，1992年获得波音737型机教员资质，至事发时总共飞行了10974小时，其中在波音737上飞行了8222小时又52分，是当时中国民航少有的资深波音737客机机长。作为教员，他当时坐在飞机的右座副驾驶位置监督正驾驶操作。

3Q4452航班当班正驾驶时年27岁，1988年航校毕业，成为运-5机长，1991年改装波音737型客机副驾驶，1994年6月7日获得波音737机长资格，至事发时总飞行时长3378小时又27分钟，其中驾驶波音737型客机一共2901小时又55分钟，当时他坐在飞机的正驾驶座位上负责操纵飞机。

3Q4452航班机械师时年31岁，虽为机械师，但他也拥有机长资质，1982年航校领航专业毕业，1990年由领航员改装安-24客机副驾驶，1991年又改装波音737副驾驶，1993年获得波音737机长资格，总飞行时长2383小时又53分钟，其中在波音737客机上飞行了2249小时又9分钟，当时他坐在飞机的中部观察座上。

本厂长绘制的云南航空公司B-2540号波音737-3WO型客机细节1

本厂长绘制的云南航空公司B-2540号波音737-3WO型客机细节2

所有机组成员持有有效执照和体检证明，身体健康状况良好。

应该说，这是一个十分不错的机组阵容，所有三名飞行员都具备机长资质，其中一个还是资深机长兼教员。飞行时长也足够长，按道理说不会发生这种“老船长阴沟翻船”的事故。可为什么偏偏就是发生了呢？

为了解飞机降落前到降落之间发生了什么，就需要破解飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器中的数据和舱音才行，好在这两个玩意儿在飞机出事后完好无损，被调查组完整起获，随后交由前来为调查做技术支持的美国波音公司驻华技术人员译码。

（以下是将飞行数据记录器中的飞行数据和驾驶舱语音记录器中的对话录音依照时间点为依据合并列出）

21时59分，3Q4452航班机组首次与昆明管制取得了联系，当时的飞行高度为7800米。当时负责和地面联络的是当班责任机长。当时飞机飞越思茅上空，联络内容是询问昆明的实时天气讯息，机组通报昆明预计抵达巫家坝机场的视角是22时26分。

22时08分，机组首次和巫家坝塔台建立联系。

机长：“塔台，2540请求下降高度。”

塔台：“2540，同意下降至3600米，现在本场下雨，整个东边都被雷区覆盖了。本场雨特别大，你们要多加留意。”

机长：“明白。”

在之后的几分钟里，巫家坝机场塔台不间断的向机组通报天气情况，询问飞机还有多少油量以及是否需要去备降机场，并主动向机组提供成都、贵阳等备降机场天气好可以备降，他们愿意提供导航，可是机组对此都只是回答“好的”（这里的“好的”意思是“明白”、“收到”，并非表示同意照做），除此之外，并没有中断进近程序（觉得自己技术过硬，盲降没问题）。

随着DME指示飞机距离机场还有8海里时飞机建立盲降。机组随后放下起落架，襟翼设置在25°位置，随后襟翼被调整到30°位置（正常着陆襟翼应为40°），进近速度选择在142节。飞机从下降直到进近的过程中始终处在自动驾驶状态。

飞机飞过中指标后雨势加大，并有强对流天气（巫家坝机场的“保留节目”），风速、风向变化较大，飞机伴有明显颠簸，但在经验丰富的机长的指导下，正驾驶能较为平稳的操控飞机继续进近，飞机的航迹、高度和速度都基本正常。过近台后雨势更大，能见度降低，机组将风挡雨刷转速调到最高位，并且喷防雨剂，但效果不明显，机组在事后向调查组反映：当时跑道在他们眼前时隐时现。

本厂长绘制的云南航空公司B-2540号波音737-3WO型客机细节3

本厂长绘制的云南航空公司B-2540号波音737-3WO型客机细节4

22时24分26秒

塔台：“现在看到下滑灯没有？”

机长：“看到了。”

22时24分48秒

塔台：“能不能看见跑道？”

机长：“看得到。”

22时25分，机组向塔台通报“检查好落地了啊”，塔台回答“检查好可以落地，3号跑道”。但根据驾驶舱语音记录器中的录音没有出现机组诵读着陆检查单的声音，很明显，这个程序被机组“省略”掉了。

3Q4452航班进近-着陆过程中通话及有关飞行数据

22时25分12秒，飞行高度102英尺时，飞机遭遇一股强对流阵风，为防止飞机被侧风吹偏跑道，机组不得不暂停收油而加大油门，将空速从139节提升至160节以加强飞机的动力（左侧引擎转速由73.6%增加到83.8%，右侧引擎的转速由81.3增加到82%），以减低风速对飞机的影响。此举却导致飞机进近速度过大（比规定的进近空速大18节），且高度明显高于下滑道高度。

22时25分14秒，飞机飞过巫家坝机场3号跑道头，高度72英尺，空速达168节，进跑道3秒后，机组断开了自动驾驶仪改为手动控制，空速174节。进跑道后2630米（3号跑道总长度3600米）的时候飞机才以155节的空速、略到左坡度的姿态以左侧主起落架首先接地，此时引擎功率仍未收至慢车位（左侧转速35.9%，右侧转速50%）。飞机向前滑跑了270米后右侧主起落架和前轮才接地，机组在三个起落架接地后于22时25分44秒立即打开了引擎反推装置并使用刹车。

塔台：“注意减速！”

机长：“明白！”

此时飞机已经往左侧滑并逐渐左偏。滑跑至跑道北端时，飞机左侧主起落架已经偏至跑道边线，最终飞机以125节的速度冲出3号跑道。

调查组绘制的3Q4452航班进近-降落的飞行剖面示意图

通过飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器的数据解读，调查组认为这起事故的主要原因在于机组判断决策失误，存在盲目侥幸心理。在进近过程中，机组已经从塔台得知巫家坝机场有较强的雷雨和强对流天气，但由于当时飞机处在云下高能见度状态飞行，机组思想比较麻痹，未能采取相应的措施，这是机组判断和决策的第一次失误。当塔台询问飞机油量及是否要去备降机场并主动提供备降机场，而且机组已经从机载气象雷达上看到巫家坝机场上空有雷雨时仍不采取返航备降措施而是继续盲目进近，成为第二次判断决策失误。当飞机接近决断高度时，雨势愈发增强，风向风速变化也较大，飞机随之颠簸，能见度依旧变差，实际上已经不具备着陆条件，此时机组仍未采取复飞措施，而是自觉经验丰富执意进近，成为第三次判断决策失误。

最后根据机组向调查组叙述，飞机在进跑道后确有复飞考虑，但又担心复飞后进入机场北边的雷雨区，因此决定强行落地，最终导致飞机接地过晚，最终冲出跑道。

也就是说：一个“老船长”机组把3Q4452航班的降落活生生的整成了大型翻船现场。

云南航空波音737-300型客机机队

另外调查组和3名机组的交谈中发现，机组的理论概念不清，存在操作上的错误。

在五边进近中机组已经知道巫家坝机场跑道有积水，可能存在轮滑水的风险，按照正确处置方法应选用40°全襟翼着陆以缩短滑行距离，但机组为了保留复飞的可能而选择了30°襟翼，但波音737-300型客机的复飞是不受襟翼角度限制的，这说明此处机组存在飞行理论概念不清的错误。

根据当时跑道的积水情况，应该选择自动刹车3或MAX档，但机组同样为了复飞有利的原因选择了2档，而波音737的飞行理论手册中规定在积水严重的跑道降落时不管是否复飞自动刹车必须设置在3或MAX档，所以机组存在着对自动刹车使用要求不明的错误。

从飞行数据记录器的数据看，飞机从近台开始一直到接地之前，飞行速度一直偏大，最大的时候超出规定进近速度达32节之多，机组的解释是当时飞机遭遇强对流天气，为了保持飞行姿态不得不这么做，但飞机在飞进跑道后机组却因为是否复飞的迟疑而未能及时减小油门，说明机组在进近过程中存在注意力分配不当，忽略了对飞行速度的监控，指示飞机平飘距离大大增加，是造成飞机冲出跑道的关键因素。

在复杂气象条件下，机组本应该明确分工，但在飞机飞过近台后，驾驶舱内明明有三个人，除了一个驾驶飞机一个负责对地联络剩下的一个身为身兼机械师的正驾驶居然没有监控飞行速度和引擎的工作情况。当得知巫家坝机场天气情况复杂后也没有一个人提出返航或者备降的建议，在整个进近着陆过程中，除了机长考虑过复飞外，另外2个人始终没有对是否复飞提出过任何建议。

所以至此，3Q4452航班7.20巫家坝机场重大飞行事故结论水落石出：是机组在雷雨天气情况进场，缺乏充分的思想准备，在不具备着陆条件的情况下强行着陆。由于机组缺乏配合，注意力分配不当，襟翼和油门又未能放到正确的位置，造成飞机进近和接地速度过大而冲出了跑道。

昆明巫家坝机场全景俯瞰

同时，调查组还指出事故中反映出多方面违章、违反规定的现象：

3Q4452航班在当日飞行时间为11小时又13分钟，执勤时间16小时又48分钟，都超过了规定的飞行时长和执勤时长。

3Q4452航班机组擅自将昆明巫家坝机场夜航飞行3号跑道着陆的决断高度由规定的105米改成61米。

3Q4452航班机组在进近过程中，机组未按照规定执行着陆前检查单程序。

3Q4452航班机组严重违反《八该一反对》中关于备降和复飞要求。

3Q4452航班飞行技术资料管理不规范，机组成员的飞行文件、通信导航资料规格不统一，比如穿云图新老版本同存，数据存在自相矛盾的情况。

虽然中国民航总局在6月曾经发出《关于确保雨中夜航降落安全的通知》，西南管理局也曾发出关于雷雨飞行保证安全的要求，并要求传达到每一个飞行员，但3Q4452航班机组在接受调查组询问的过程中均表示对此一无所知。

因此调查组勒令云南航空公司并通报系统内各单位，重申严格执行各项规章制度的要求，尤其是《八该一反对》的要求。其次要求加强飞行队伍的技术管理，统一飞行动作，按照程序化、标准化、规范化的要求严格按照飞行手册的规定飞行。要求航空公司加强对机组配合和分工的训练，特别是针对复杂天气情况下机组的分工和配合，提高飞行人员的分析判断能力。加强飞行人员对特殊情况的处置能力，要求机组在飞行前准备中必须做好特殊情况的处置预案。

B-2540号机性能数据

机型：波音737-3WO

设计商：波音飞机公司

乘员：机组2人 载员149人（最大）

长度：33.17米

翼展：28.88米

高度：11.13米

空重：28120千克

最大起飞重量：56472千克

最大商载：14805千克

发动机：两台CFM国际公司CFM-56-3C1涡轮风扇发动机，单台推力89千牛

经济巡航飞行速度：794千米每小时

最大载重航程：4973千米

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