胃肠道间质瘤基因突变类型（2022版CSCO胃肠间质瘤诊疗指南更新）

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胃肠道间质瘤（GIST）是一类可以发生在消化道任何部位的肿瘤。

虽然胃肠间质瘤的发病率没有那么高（约占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%），但所有胃肠间质瘤均有恶性倾向，一旦患病没有及时治疗，将会同癌症一样会威胁到患者的生命[1]。所以，尽管它不是癌，但同样是值得重视的疾病。

近日，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了最新2022版的《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》。本次指南更新涵盖了病理、影像、外科手术和药物治疗部分。接下来科普君也将围绕着这几部分，为大家解读本次指南的更新要点。

临床上，对于确诊胃肠间质瘤的患者，大多医生会建议做基因检测，通过基因检测可以判断胃肠间质瘤的恶性程度，为患者后续的治疗方案提供指导，以及评估患者的预后和临床药物选择等[2]。

不过，由于部分胃肠间质瘤患者可能为琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型胃肠间质瘤，或者不同的基因变异，因此，2022版指南在病例诊断部分进行了如下更新[3] ：

①免疫组化检测部分：

• SDH缺陷型GIST ：I级推荐中增加SDHA（胃）；1级推荐增加SDHA（非胃），并修改注径；

• NF1相关性GIST、BRAF突交型GIST和NTRK3重排GIST ，I级推荐增加Ki67。

②分子检测内容：

• 经典型GIST原11级推荐的二代基因测序 (NGS) 前移至11级推荐，并修改注释。

③修改了病理诊断流程图。

新版指南主要补充了一些描述语句，并在附录中增加了胃肠间质瘤的影像学鉴别诊断流程。

①补充“肿瘤黏膜面溃疡、内部坏死、形状不规则、边缘模糊侵润、供血/引流血管扩张 (EVFDM)、邻近脏器侵犯常提示为高危险度影像征象”。

②附录增加“GIST影像学鉴别诊断流程”。专家认为，借助胃肠间质瘤影像学鉴别诊断流程图，可以更清晰的把握胃肠间质瘤的影像诊断过程。

外科治疗是治疗早期胃肠间质瘤唯一有效的方法。但对于晚期或复发转移的患者而言，外科治疗可能无法满足需要。

随着腹腔镜内镜技术的发展与进步，一些原本不可进行外科治疗的高危胃肠间质瘤，也变成了可能。对此，2022版指南中外科治疗部分增加了“腹腔镜手术的注释”[3] 。

不过，胃肠间质瘤患者进行外科治疗前首先需要进行分层，区分原发可切除或是原发不可切除的胃肠间质瘤，或者是复发转移的胃肠间质瘤。

此外，对于外科治疗后需要进行新辅助治疗的胃肠间质瘤患者，新版指南中在新辅助治疗部分新增了“不同穿刺方法比较的注释”[3] 。

专家认为，对于大多数可以完整切除的胃肠间质瘤，术前不推荐进行常规活检。如果需要进行新辅助治疗，才应该进行活检。不适当的活检可能会引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的风险。

1、伊马替尼一线治疗后与局部治疗的联合应用部分，去除姑息放疗的III级推荐。

2、二线治疗中，将瑞派替尼的推荐等级从III级推荐提升至II级推荐（1A类证据）

过去，晚期胃肠间质瘤的二线治疗方案大多采用伊马替尼加大剂量，或者换用舒尼替尼，但不仅不良反应发生率高，疗效也并不理想。

2021年3月，瑞派替尼作为胃肠间质瘤四线治疗药物获批上市，同时，根据一项研究显示，瑞派替尼二线治疗可以提升患者的缓解率至19.4%，中位无进展生存时间达到10.7个月[4]。对此，研究人员将胃肠间质瘤二线治疗的希望寄于瑞派替尼。

结果不负众望。根据INTRIGUE研究结果[5]显示，瑞派替尼的中位无进展生存期与舒尼替尼相似，但具有更高的客观缓解率，并且在治疗期间患者发生不良反应事件较少，说明瑞派替尼还具有良好的安全性和耐受性。

基于上述研究，瑞派替尼被上调至二线治疗的推荐等级。这意味着，对于伊马替尼一线治疗失败的晚期胃肠间质瘤患者，二线治疗有了新的药物选择。

3、四线治疗中，去除阿伐替尼II级推荐

2022年6月，瑞派替尼中国四线桥接研究期刊《Clinical Cancer Research 》发表的一项研究数据显示[6]：接受瑞派替尼治疗的中国晚期胃肠间质瘤患者，中位无进展生存为7.2个月，疾病控制率达到52.6%，1年总生存率达到65.0%，不良反应发生率为15.4%。总体而言，瑞派替尼的疗效、安全性以及患者的依从性均非常好。

基于此次桥接的研究，在最新版指南中，胃肠间质瘤的四线治疗中去除了阿伐替尼II级推荐，而瑞派替尼成了四线治疗的唯一推荐治疗药物。

4、增加转移性胃肠间质瘤四线治疗失败之后的重要用药选择

在指南未更新之前，晚期或转移性的胃肠间质瘤患者，在经历四线标准治疗进展后，尚无获批适应证的后线标准治疗药物。

但是在此次更新版指南中，专家们给出了如下治疗新选择[3]：

• 参加新药临床试验；
• 选择阿伐替尼治疗（疗效及安全性基于I期临床研究）；
• 接受瑞派替尼四线标准剂量失败后，可选择瑞派替尼加量治疗（300mg/天）；
• 选择其他的酪氨酸激酶抑制剂，如索拉非尼、尼罗替尼等与热休克蛋白抑制剂，均具有一定的治疗获益。

本次指南更新的内容主要包括病理检测内容、新辅助治疗，以及一线、二线和四线药物的调整。而更新指南的目的很简单，就是让更多胃肠间质瘤患者得以接受规范化、精准化的诊断与治疗，延长生存。

总而言之，胃肠间质瘤虽然有一定的危险，但目前治疗效果还是不错的，因此被诊断为胃肠间质瘤的患者也别轻言放弃！

责任编辑：觅健皆宜

封面图片来源：稿定设计

参考资料：

[1] 柴宁莉,汤小伟,李惠凯,吴庆珍,翟亚奇,杜晨.中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见(2020,北京)[J].中华胃肠内镜电子杂志,2020,7(04):176-185.

[2] 陶凯雄,王坚,张鹏,高志冬.胃肠间质瘤基因检测与临床应用的中国专家共识(2021版)[J].临床肿瘤学杂志,2021,26(10):920-927.

[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤诊疗指南（2022版）.

[4] Janku, Filip et al. J Clin Oncol,2020 , JCO2000522.

[5] Heinrich M C, Jones R L, Gelderblom H, et al. INTRIGUE: A phase III, randomized, open-label study to evaluate the efficacy and safety of ripretinib versus sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumor previously treated with imatinib[J]. 2022.

[6] 瑞派替尼四线桥接研究结果发布，晚期胃肠间质瘤中国患者获益明显. 再鼎医药.2021-11-12.