非典型息肉样腺肌瘤切除（子宫非典型息肉样腺肌瘤临床上较为罕见）

导语：子宫非典型息肉样腺肌瘤好发于生育期女性，病变多位于宫腔内，呈息肉样改变。临床表现以子宫异常出血为主，彩超及宫腔镜检查有病灶为单发或多发息肉样改变，周围内膜增厚不均且伴有丰富血流信号的提示，但没有特异性。

一、子宫非典型息肉样腺肌瘤的发病机制较为复杂，严重影响女性的健康

1、概述

非典型息肉样腺肌瘤是由Mazur于1981年首次提出，1996年Longacre等命名其名称并全面论述了子宫非典型息肉样腺肌瘤的临床和病理特点。目前，关于子宫非典型息肉样腺肌瘤的研究，国内外相关报道均较少，大多数是个案报道或小样本病例，迄今为止文献中报告了几百例，故临床上对此病的认识尚有限。

子宫非典型息肉样腺肌瘤病因及发病机制尚不明确，多数学者认为与雌激素持续作用有关，也有研究表明与Ⅰ型子宫内膜癌发病因素相似，如：内分泌紊乱、代谢综合征、肥胖、生殖因素、遗传因素、医源性因素。通常是月经过多，子宫非典型息肉样腺肌瘤也有偶然诊断出，故其具有完全无症状的行为。

其生长形态类似于子宫内膜息肉，常发生于宫腔下段、宫腔及宫颈管，很容易在临床诊治过程中与其他疾病相混淆，鉴别诊断主要依靠病理特征及免疫组化。目前尚无明确的诊治标准，现国内外文献报道术后病理结果仍然是诊断的金标准。

2、病因及发病机制

其病因尚未明确，多数学者认为与雌激素水平异常升高有关，是一种激素依赖性疾病。子宫非典型息肉样腺肌瘤患者可能合并子宫腺肌病或子宫内膜癌，此外，部分患者可合并高血压、糖尿病、子宫肌瘤、肥胖等。首次诊刮病理示局灶子宫内膜不典型增生，自行口服中药治疗无效出现月经过多再次诊刮。

病理显示子宫内膜不典型增生，部分癌变，口服醋酸甲羟孕酮治疗3个月后复查，行宫腔镜下病灶切除病理示子宫非典型息肉样腺肌瘤合并子宫内膜不典型增生，也可以理解为子宫非典型息肉样腺肌瘤是子宫内膜不典型增生进展过程中的一种局灶性病变。

关于子宫非典型息肉样腺肌瘤的分子特征信息有限，已知的异常包括MLH-1启动子高甲基化、PTEN缺失和KRAS突变以及微卫星不稳定性（MSI）。DNA错配修复基因（MMR）的缺失即MSI，MMR在子宫内膜癌的发病机制中起关键作用，包括MLH1、PMS2、MSH2、MSH6，这4种蛋白阴性表示MMR基因缺失。

在有子宫非典型息肉样腺肌瘤进展的肿瘤中通常是低级别的子宫内膜样癌，因此大多数子宫非典型息肉样腺肌瘤可能是“低拷贝型”组子宫内膜癌的前体，此外，子宫非典型息肉样腺肌瘤与AH和子宫内膜癌的分子特征相似及与其共存的关联性，提示子宫非典型息肉样腺肌瘤可能是子宫内膜不典型增生的一种局部形式。因此子宫非典型息肉样腺肌瘤确切的发病机制尚需我们进一步的研究和探讨。

3、临床特征

子宫非典型息肉样腺肌瘤发病年龄相对广泛，国外报道子宫非典型息肉样腺肌瘤发病年龄范围21～73岁，中位年龄33～39岁，最近国外关于子宫混合性肿瘤文献综述报道子宫非典型息肉样腺肌瘤发病的高峰年龄在25到39岁之间。

国内外文献报道平均年龄38～39.9岁，但部分国内文献报道子宫非典型息肉样腺肌瘤发病年龄均高于上述的平均年龄。子宫异常出血是子宫非典型息肉样腺肌瘤最常见的症状，部分患者无临床症状。

因体检或合并其他妇科疾病时就诊而偶然发现，如下腹痛。其腹痛原因可能与宫腔积脓积液、病灶浸润子宫全层或侵犯宫旁组织压迫神经有关。因此，合并高危因素的患者应定期体检行超声检查可提高该病的诊治率。

4、辅助检查

子宫非典型息肉样腺肌瘤表现为位于宫腔或宫颈管内的中/低回声光团，伴有血流信号，多为中高血流阻力。子宫非典型息肉样腺肌瘤患者超声特征大致相似。彩色多普勒血流信号在鉴别宫腔内病变中有可靠的诊断价值，在恶性肿瘤中RI＜0.4，即呈低阻型，良性肿瘤RI＞0.4，即呈高阻型。

子宫非典型息肉样腺肌瘤多数为良性病变，虽然有恶变及进展为恶性的可能。但当子宫非典型息肉样腺肌瘤可疑癌变或合并子宫内膜癌时有一定的帮助，超声下提示病灶有浸润肌层可能。虽然MRI对子宫非典型息肉样腺肌瘤有一定的诊断价值，但仍很难将子宫非典型息肉样腺肌瘤与类似的息肉样肿块区分开来。

CAl25是上皮性肿瘤的标志物，CAl25的检测与子宫内膜癌的分期有关，若CAl25＞40U/ml，有90%的可能肿瘤已侵及子宫肌层。当临床表现及影像学检查倾向于恶性时行CA125检查，可为其治疗后随访有不可替代的作用。

二、子宫非典型息肉样腺肌瘤的相关知识，患者还需深入了解，尽早诊断

1、病理组织学特征

子宫非典型息肉样腺肌瘤大体表现病灶多呈息肉样突向宫腔或宫颈管，病灶大小不一，单发或多发，大部分为单发病灶，且大部分直径＞1cm，有蒂或无蒂，多数病灶表面见异常血管，切面灰白色，实性。子宫非典型息肉样腺肌瘤镜下组织学特征是结构复杂、细胞具有非典型性的子宫内膜腺体和平滑肌瘤或纤维肌瘤性间质组成的肿瘤。

腺体结构复杂，大小不一，疏密不等，腺上皮细胞具有不典型性，细胞核大，深染，排列极向紊乱。Ki67和p53在子宫非典型息肉样腺肌瘤中有不同程度的表达；CD10阴性或部分阳性，且细胞增殖标记物Ki67的范围较广，标记指数从0到50%不等。

95%～100%的子宫非典型息肉样腺肌瘤病例中ER、PR呈强弥漫表达，70%～100%子宫非典型息肉样腺肌瘤的肌纤维瘤间质对SMA呈阳性表达。子宫非典型息肉样腺肌瘤病例P53表现为弱阳性，与“野生型”表达保持一致。

子宫腺肉瘤是罕见的的女性生殖系统恶性肿瘤，其恶性程度较低，临床表现无特异性，病灶呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层，诊断主要依靠病理，其治疗以手术治疗为主，该患者行子宫切除术现无病生存。

2、鉴别诊断

子宫内膜息肉：由子宫内膜腺体、间质血管组成，且间质无平滑肌成分，而子宫非典型息肉样腺肌瘤有腺体结构复杂性及细胞异型性明显及间质常见平滑肌成分，子宫非典型息肉样腺肌瘤多为中低回声光团，常伴血流信号，多为中高型血流阻力。

子宫黏膜下肌瘤：主要由交错排列的平滑肌束组成，无腺体成分，超声下因组成成分含量的不同，可表现出不同强度的回声，为边界清晰的圆形赘生物。息肉样腺肌瘤：其大体及镜下表现与子宫非典型息肉样腺肌瘤极为相似，但子宫非典型息肉样腺肌瘤腺上皮有不典型增生。

子宫内膜腺癌：多见于绝经前及围绝经期妇女，子宫内膜癌多有腺体背靠背或筛状结构，癌细胞异型性明显，核分裂活跃，伴有坏死，诊刮病理中由于息肉内的不规则腺体在平滑肌间质中杂乱排列，但子宫非典型息肉样腺肌瘤中的平滑肌是来自内膜间质的化生，细胞较丰富，核大，排列较乱，不像子宫壁平滑肌呈束状交错排列。

结语：子宫非典型息肉样腺肌瘤被认为是一种良性肿瘤，如果完全切除，通常是良性的，如果不能完全切除，则可能存在转变为子宫内膜样腺癌的风险。国内外学者认为子宫切除术是治疗子宫非典型息肉样腺肌瘤的首选治疗方法，但对于年轻有生育要求的患者来说，保留生育能力的手术或药物治疗可能是合适的。因该病有转化为子宫内膜癌的可能，故需密切随访。