性激素不良反应（客观看待激素的不良反应）

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糖皮质激素（以下简称激素）是风湿病最古老的治疗药物之一，至今仍是最常用和使用最广泛的药物之一。在各种改善病情抗风湿药（DMARDs）之前，激素是治疗大多数炎性风湿疾病的基石，而且通常是唯一的疗法。激素有无可辩驳的疗效证据，同时也有大量不良事件的记录。对不良事件的担忧严重影响了激素的“形象”，无激素治疗也逐渐成为临床治疗目标之一。

大多数与激素相关的不良事件都是剂量和时间依赖性的，这就提出了一个问题：多少是大量、多久是长期、什么方案才是正确的。专家们将每天最多7.5mg的泼尼松龙或等效激素定义为低剂量激素的临界值，大多数炎症性风湿疾病的维持治疗都处于或低于该临界值。本文基于类风湿关节炎的研究，概述了小剂量激素的安全使用问题。

高质量研究给出新的安全数据

有学者认为，对低剂量激素毒性的担忧可能被夸大了。GLORIA项目中最近的一项调查，纳入了1221名类风湿关节炎患者和414名风湿病学家，发现参与者对低剂量激素的疗效普遍满意，但也有人担心不良反应的发生风险，这种担心显然会影响激素的最佳使用。

GLORIA试验提供了尽可能高质量的证据，现已完成，其结果摘要如下：

试验纳入年龄＞65岁的活动性类风湿关节炎患者，在其标准治疗中加入5mg/d的泼尼松或等效激素。持续治疗2年后，与安慰剂相比，联用激素显著降低了疾病活动度，并显著降低了关节的放射学损伤累积。然而，至少有一种严重或可能与激素使用有关的不良事件的患者比例增加了24%（危险比：1.24），大多数是非严重感染。对此，该试验的研究者得出结论，低剂量激素治疗类风湿关节炎在总体上获益高于风险。

减停激素仍需谨慎

另有研究分析了激素减停的可能，SEMIRA试验纳入使用托珠单抗和5mg/d泼尼松或等效激素治疗的类风湿关节炎患者259名，减用激素的患者在24周的随访中，近三分之一的患者复发。

合理预防常见不良反应

心血管风险、骨质疏松、感染、内分泌和代谢功能障碍均属于激素相关不良反应。其中，低剂量激素最常见的不良反应是感染和脆性骨折风险，这两者通常不那么严重，但前提是进行适当的评估预防和治疗，并监测依从性。

感染：用药期间注意观察患者有无呼吸道、消化道、泌尿道、胆道等部位感染征象；定期监测血常规、C反应蛋白等指标；免疫力低下患者可使用免疫球蛋白，增强非特异性免疫功能。

脆性骨折：无论剂量如何，给药途径如何，所有需要≥3个月激素治疗的患者均需考虑防治糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）。在激素治疗过程中，建议定期收集患者临床资料，利用骨密度、骨折风险预测工具（FRAX）对患者进行骨折风险分层。激素治疗6个月内进行初始评估，持续接受激素治疗者应每12个月进行1次再评估（图1）。

图1 糖皮质激素治疗患者骨折风险的评估

依据《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》，建议所有使用激素疗程≥3个月者，调整生活方式；每日补充元素钙（1000~1200mg）、维生素D（600~800IU）或活性维生素D。

总结

虽然低剂量激素并非没有不良反应，最常见的是感染和脆性骨折风险，通常是非严重性的，并且还可以适当预防。最后，须正确看待激素治疗的获益与风险，应尽量降低激素毒性，但要避免因毫无根据的恐惧带来的负面影响。

参考文献：

1.Luís M, Boers M, Saag K, Buttgereit F, da Silva JAP. The safety of glucocorticoids in the treatment of inflammatory rheumatic disease: new evidence. Curr Opin Rheumatol. 2022 May 1;34(3):179-186. doi: 10.1097/BOR.0000000000000870. Epub 2022 Mar 2. PMID: 35238807.

2.王建华. 糖皮质激素十大不良反应及应对措施[J]. 医师在线,2021,11(19):24. DOI:10.3969/j.issn.2095-7165.2021.19.018.

3.中国医师协会风湿免疫科医师分会,中华医学会风湿病学分会,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,等. 2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识[J]. 中华内科杂志,2021,60(1):13-21. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20201102-00914.