心衰分型和治疗（还在混淆心衰分期分级）

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，我国心衰患病率呈持续升高趋势，且死亡率和再住院率居高不下；China-HF研究显示，住院心衰患者的死亡率高达4.1％^[1]。为了有效地管理和治疗心衰患者，首先要正确地认识心衰！下面就跟小编一起来了解一下到底什么是心衰，而心衰家族又有哪些成员吧~

心衰的定义

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使静息或运动压力下心输出量减少和/或心内压升高，从而引起的一组复杂临床综合征，典型症状及体征为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）^[2,3]。

心衰的分类

根据心衰发生的部位、临床表现分类^[4]

• 左心衰竭

左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现，临床上较为常见。

• 右心衰竭

右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。

• 全心衰竭

全心衰竭由左心衰竭继发右心衰竭形成，因此同时存在左心衰竭和右心衰竭的症状；但因右心衰竭时右心排出量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而较单纯的左心衰竭有所减轻。扩张型心肌病等同时存在左、右心室衰竭者，肺淤血症状往往不严重，主要表现为左心衰竭心排血量减少的相关症状和体征。

根据心衰发生的时间、速度分类

• 急性心衰

急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化^[5]，系因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生的衰竭或慢性心衰急剧恶化；临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克^[4]，多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰^[2]。

KillIP分级可用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度^[4]：

根据是否存在肺淤血或体循环淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”（表1）。这种分类可能有助于指导早期治疗并指导预后；低血压性急性心衰患者预后最差，尤其是同时存在低灌注时（湿冷型）^[5]。

• 慢性心衰

慢性心衰有一个缓慢的发展过程，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征, 一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与；慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰^[6]；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗^[2]。

区分心衰的急性和慢性主要是因为二者治疗的原则不同：慢性心衰重在延缓心室重构，降低再入院率和病死率，长期规范的药物治疗是基石，也是重点。急性心衰则需要尽快缓解症状，稳定血流动力学，降低死亡风险。急性心衰管理中强调应该尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，尽快给予患者合适的治疗^[7]。

根据左心室射血分数分类^[1,2,7]

左心室射血分数（LVEF）是评价左心室收缩功能的指标，正常值为≥50%。

• 射血分数降低性心衰（HFrEF）

HFrEF定义为LVEF＜40%，亦称为收缩性心衰（SHF）；但大多数HFrEF患者同时存在舒张功能不全。

• 射血分数保留性心衰（HFpEF）

HFpEF定义为LVEF≥50%，亦称为舒张性心衰（DHF）；通常无左心室扩大，往往存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高、舒张功能受损的表现；也可同时存在非常轻微的收缩功能异常。

• 中间范围射血分数心衰（HFmrEF）

HFmrEF定义为LVEF在40%~49%之间的心衰，这些患者通常以轻度收缩功能障碍为主，同时伴有舒张功能不全的特点。

China-HF研究显示，11289例因心衰住院的患者中，39.7%为HFrEF患者，36.0%为HFpEF，24.3%为HFmrEF^[1]。对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病及合并症、心血管病危险因素，采取综合性治疗手段^[7]。

心衰的分期^[2,4,7]

根据心衰的发生发展过程及病情严重程度，心衰可分为4个阶段，旨在强调心衰重在预防。

• 阶段A：前心衰阶段

即患者为心衰高危人群，无心脏结构或功能异常，无心力衰竭的症状和/或体征。高危人群特征：高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，以及心肌病家族史等。

• 阶段B：前临床心衰阶段

患者已发展成器质性心脏病，但从无心力衰竭症状和/或体征；如左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等患者。

• 阶段C：临床心衰阶段

患者有器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状和/或体征，如运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和体液潴留的器质性心脏病患者。

• 阶段D：难治性终末期心衰阶段

患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如因心衰反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药者；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者。

病情一旦进展到下一阶段，难以逆转，心衰的防控重在预防：

①预防从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，2017年美国ACC/AHA心衰指南推荐对A阶段人群进行利钠肽筛查，接受专业团队的管理和以指南为导向的治疗，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰^[9]；

②预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心衰的症状和体征，这对于已有心脏病的患者尤为重要^[7]。临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生^[2]。

心衰的分级^[6,7]

纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级，用于判断急、慢性心衰的严重程度：

总结

根据疾病的不同临床表现、不同发病机制和不同病程阶段，心衰的分类多种多样，病情复杂多变；而针对不同类型的心衰患者，其治疗和管理策略也有所不同。通过本文，是否对心衰有了更深刻的认识呢？心衰定义分类知，诊治不再是难事。

参考文献：

1.Zhang Y, et al; China-HF Investigators. Contemporary Epidemiology, Management, and Outcomes of Patients Hospitalized for Heart Failure in China: Results From the China Heart Failure (China-HF) Registry. J Card Fail. 2017 Dec;23(12):868-875.

2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10):760.

3.Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. European Journal of Heart Failure, 2016, 18(8):891-975.

4.葛均波, 等. 内科学（第九版）. 人民卫生出版社, 2018. P163-164, 166-167, 174.

5.中华医学会全科医学分会, et al. 急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(10):925-930.

6.中华医学会全科医学分会, et al. 慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(10):936-947.

7.杨杰孚. 心力衰竭合理用药指南(第2版). 中国医学前沿杂志(电子版), 2019(7).

8.Ibrahim NE, et al. Heart failure with mid-range ejection fraction: characterization of patients from the PINNACLE Registry®. ESC Heart Fail. 2019 Aug;6(4):784-792.

9.Yancy CW, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017 Aug 8;136(6):e137-e161.

仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。

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