肝硬化腹水怎样治疗效果好(营养治疗要趁早)

近期,小李医生遇见一位第二次来我院肝病科住院治疗的阿婆和她的家属,阿婆的主要疾病诊断是肝硬化活动期失代偿期,家属见到我很开心地跟我说:“我们上次出院回家,尽可能按照您的建议做饭给老太太吃,这次住院检查的白蛋白水平比上次入院时好了很多,肚子也不是原来那么胀了。”

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下面来对比一下阿婆两次出入院的肝功能检查结果,如下图,我们会发现患者的营养状况确有好转。那么饮食治疗对于肝硬化患者,尤其是伴腹水患者到底有多重要呢?

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一、肝硬化腹水的形成

肝硬化是各种慢性肝病发展的终末阶段,肝硬化起病较隐匿,病情发展缓慢,常并发多种疾病,而腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化自然病程进展的重要标志。腹水提示患者出现严重的门脉高压及肝功能减退,一旦出现腹水,病死率高,严重危及患者的生命安危。

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什么是腹水?健康人群腹腔内也会有少量液体,液体量一般少于200毫升,它们对肠道蠕动起着润滑作用。任何病理状态导致腹腔内液体量增加至超过200毫升时,就可称之为腹水。根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性(静脉阻塞或狭窄)、肾源性、营养不良和结核性等

肝硬化为什么会形成腹水呢?肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果,主要发病机制如下:

01 门静脉高压:门静脉高压是肝硬化发展到一定程度的必然结果。肝硬化导致肝内血管变形、阻塞,门静脉血回流受阻,门静脉系统血管内压增高,毛细血管静脉端静水压增高,水份漏入腹腔。若门静脉压力<12mmHg,一般很少形成腹水门静脉高压是肝硬化发展到一定程度的必然结果。肝硬化导致肝内血管变形、阻塞,门静脉血回流受阻,门静脉系统血管内压增高,毛细血管静脉端静水压增高,水份漏入腹腔。若门静脉压力<12mmHg,一般很少形成腹水。

02 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强及其他血管活性物质分泌增多或活性增强:门静脉高压引起脾脏和全身循环改变致使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强,导致钠水储留;肝硬化时,其他血管活性物质如心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多及活性增强,使脾脏小动脉广泛扩张,促使静脉流入量增加,同时引起小肠毛细血管压力增大和淋巴流量增加,可产生钠潴留效应,从而形成腹水。

03 低白蛋白血症:肝硬化时,白蛋白合成功能明显减低,引起血浆胶体渗透压降低,促使液体从血浆中漏入腹腔,形成腹水。

04 淋巴回流受阻:肝硬化时肝内血管阻塞,肝淋巴液生成增多,当回流的淋巴液超过胸导管的引流能力时,可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂,形成乳糜性腹水。

肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间。要达到这个目标需要临床治疗与营养支持治疗并行

二、肝硬化腹水的营养支持治疗

营养不良是肝硬化的常见并发症,与肝功能衰竭的进展以及感染、肝性脑病(HE)和腹水等并发症的高发生率有关,造成肝硬化失代偿期患者营养不良的主要原因有摄入减少、代谢增加及消化吸收差等。病例中的阿婆因为腹胀,平素胃口不佳,而且是一位素食主义者,除了奶制品,其他动物性食物均不吃,而膳食中优质蛋白的来源除了植物性的大豆制品等,鱼、肉、蛋、奶及奶制品均为动物性,优质蛋白质摄入量存在一定缺口,通过营养风险筛查及营养评估,阿婆的营养诊断为蛋白质-能量营养不良。营养治疗尽可能先解决摄入减少、代谢增加及消化吸收差这三个的问题。

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1、个体化蛋白质-热量饮食方案

实施为个体化蛋白质-热量饮食方案,具体执行方法是先调查并记录病人饮食习惯及现状,计算患者饮食摄入结构和比例,再根据患者的病情需要,根据总热量30kcal/(kg·d)、蛋白质摄入1.5g/(kg·d)的推荐量计算患者所需食谱。每日3餐主餐、3次餐间加餐(半上午加餐、半下午加餐和睡前加餐),白天进食间隔时间(即白天空腹时间)不应超过3~6小时,少量多餐有利于改善患者能量代谢,促进葡萄糖的利用,减少蛋白质、脂肪分解代谢。

2、口服营养补充

三个加餐进行口服营养补充,口服营养补充是在不影响饮食摄入量的基础上补充经口营养制剂,给阿婆的建议是全营养粉 乳清蛋白粉,保证能量和蛋白质摄入充足。当腹胀明显时,可调制为高能量密度型(2.0千卡/毫升)(即相同的粉剂量,减少溶解水量),每次20~50毫升,间隔20~30分钟口服一次。

3、调节肠道-微生物-肝脏轴

存在腹水可能即伴随肠道淤血、肠粘膜水肿、肠粘膜屏障受损等,从而易导致肠道菌群移位,有害菌过度增殖,导致发生肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎的风险增加,针对肠道-微生物-肝脏轴的微生态制剂(益生元、益生菌、合生元)纳入营养治疗方案。

最后,请大家记住,肝硬化/肝硬化腹水,营养治疗应趁早!

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参考文献

[1].徐小元等, 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南. 实用肝脏病杂志, 2018. 21(01): 第21-31页.

[2]. Bischoff,S.C., et al., ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease.Clinical Nutrition, 2020. 39(12): p. 3533-3562.

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编辑:曾瑶池

审核:宣传小组

校对:深圳市中医院营养科

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