男性不育症诊疗（科普治疗男性不育症新）

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本期受访专家：彭靖 —— 北京大学第一医院男科中心副主任医师

据报道，在已婚夫妇中，将近10~15%的夫妇不能自然生育，而且比例还在不断上升，其中男性不育因素约占50%。以往针对男性不育症的治疗大多局限于药物治疗，各种偏方多如牛毛，真正有明确效果的却鲜有报道。

近一两年，在治疗男性不孕症方面出现了一个新“利器”—— 男科显微外科手术，它是针对男性不育的病因进行治疗，以实现自然受孕或帮助受孕。美国康奈尔大学的李石华教授自二十世纪初将男科显微外科技术系统引入中国，后逐渐发展起来，一定程度上避免了试管婴儿辅助生殖技术所带来的经济负担和女方可能受到的生理影响。

显微外科手术主要治疗两大类男性不育症病因。其一，精子生成障碍，如显微镜下精索静脉结扎术和睾丸显微取精术；其二，输精管道梗阻，如显微镜下输精管吻合术和显微镜下输精管附睾吻合术。

由于输精管道非常纤细，肉眼无法清楚辨认，因此只有借助手术显微镜才能实现精细的手术操作，达到良好的手术效果。据统计，超过70%的男性不育因素可以通过显微外科手术来治疗。但是，显微外科手术非常精细，任何的操作不当都可能影响手术效果，因此，显微外科医生需要经过严格而规范的理论和手术培训。

显微镜下精索静脉结扎术

精索静脉曲张是男性不育病因中最常见的一种，影响男性精液质量导致不育。精索静脉曲张在普通男性人群中的发病率仅为15%，而在不育人群中的发病率却很高——约占原发性不育人群的40%，占继发性不育人群的70%。

它可以通过手术治疗来予以纠正。虽然泌尿外科医生通常可以采用高位结扎或腹腔镜下结扎来取得一定的效果，但是术后常见并发症，如睾丸鞘膜积液、术后复发等。而显微镜下精索静脉结扎术可以保留睾丸动脉和淋巴管，彻底结扎静脉，因此术后并发症极少，效果最好。

显微镜下精索静脉结扎术被称为精索静脉曲张的“金标准”手术。据报道，术后精液质量的改善率可达60%-80%左右，而配偶怀孕率则达到30%-60%左右。需要提醒的是，术后要求患者短期内避免剧烈运动，一般需要观察至少半年，定期复查精液质量。

显微镜下输精管附睾吻合术

输精管道梗阻是男性无精子症的常见原因之一，约占无精子症的40%，其中部分输精管梗阻和附睾梗阻可以通过显微外科手术来治疗。目前在我国，附睾梗阻是最常见的梗阻原因，可能与生殖道感染有关。多数的泌尿外科医生对附睾梗阻缺乏清楚的认识，一般需要借助生殖系统的体格检查和超声检查来诊断。

显微镜下输精管附睾吻合术是治疗附睾梗阻的有效手段，也是男性不育显微外科手术中最具技术含量的手术。人的输精管内径约为300μm，附睾管内径约为150μm，所用缝线的直径小于15μm，约为头发丝的1/4，指纹的1/10~1/20。因此，如果不借助手术显微镜，将视野放大一定的倍数，就无法实现如此精细的手术。

据报道，通过显微镜下输精管附睾吻合术，50%~90%的无精子症患者的精液中可再次查到精子，配偶怀孕率达20-40%。需要注意的是，术后患者1个月内应禁止性生活，3个月内避免剧烈运动。一般随访1~2年。如果手术不成功可再考虑试管婴儿。

睾丸局部的曲细精管内分离精子

非梗阻性无精子症是男性不育症中最难治疗的一种，约占无精子症的60%，通常是由于各种原因导致睾丸生精功能障碍，如先天性原因、腮腺炎、隐睾、肿瘤后的放化疗等。

一般来说，药物治疗已经难以恢复睾丸的生精功能。以往对于这类患者只有采用精子库的供体受精或者领养。20世纪90年代末，国外学者借助手术显微镜，发现这类患者睾丸局部的曲细精管内含有精子，分离出来用于试管婴儿获得成功。从此，这项技术在生殖中心得到广泛推广，40~60%的非梗阻性无精子症患者通过这类手术获得精子，从而获得遗传学上亲生的后代。但要强调的是，术前患者需要全面评估遗传学问题，如染色体和Y染色体，以发现可能存在的遗传学疾病。

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