深静脉穿刺置管常见并发症（深静脉穿刺-锁骨下静脉置管总结1）

中心静脉导管能够建立起可靠的静脉通路，用以实施血流动力学监测和血样采集。锁骨下静脉是建立中心静脉通路的常用部位，可置入用于化疗、长期抗生素治疗和胃肠外营养的隧道式导管和皮下埋置式静脉导管输注系统(subcutaneous ports，简称输液港)。然而，先已存在锁骨下通路与后来发生并发症有关，尤其是之后需要经动静脉通路血液透析的慢性肾脏病患者。

锁骨下静脉解剖

锁骨是锁骨下静脉插管的主要体表标志。锁骨从胸骨上切迹向外侧延伸，大胸骨头支撑着呈延长S型的锁骨(在水平面上呈双曲线)；锁骨内侧2/3段前凸，外侧1/3段后凸。锁骨内1/3与中1/3连接处的前凸称为锁骨“拐点”或“折点”，是重要的触诊标志。锁骨下静脉始于第1肋外侧缘，直接延续自腋静脉。其在锁骨内侧后方呈弓形向头侧走行，然后斜向尾侧，在胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂(无名)静脉。锁骨下静脉与位于其后上方的锁骨下动脉伴行，两者由前斜角肌分开。

颈部是一个复杂的区域，有多种结构穿过胸廓出口。了解这些结构相对于锁骨下静脉插管部位的位置可避免一些损伤。

● 肺位于锁骨下静脉内侧的下方深部。左肺肺尖往往高于左侧第1肋水平，但右肺很少出现这种情况。

● 膈神经沿前斜角肌前面向下走行，从头臂静脉起始部后方经过。

● 臂丛位于锁骨下动脉内侧的上方深部。

● 左侧胸导管和右侧淋巴导管在锁骨下静脉后方走行，并在锁骨下静脉和颈内静脉交汇点附近进入血管。

一般准备

患者准备的一般事宜将在别处讨论，包括导管和穿刺部位的选择、监测和镇静、感染控制措施和知情同意。

设备 — 锁骨下静脉导管和其他静脉装置一般是常通过改良的Seldinger技术经一系列既定步骤放置。大部分装置都附带包括所有必需物品的工具包，表中介绍了常用物品。表中详述了用非隧道式导管行中心静脉置管的步骤。隧道式导管和其他装置也采用相似的置入步骤，不同之处在于操作中需沿导丝置入导管鞘，再从导管鞘中置入导管(或其他装置，如起搏器导线和滤器)，随后移除导管鞘。

在锁骨下静脉置管之前准备下列物品：

● 超声仪

● 无菌超声换能器凝胶

● 配备适当静脉导管或导管鞘的中心静脉置管包

● 无菌手术洞巾、手套、手术服、手术口罩和手术帽

● 局部抗菌剂(如，氯己定、聚维酮碘)

● 局部麻醉药

● 冲管用的等张盐水和/或肝素

● 透明黏性敷料、胶带

● 静脉内导管和接头(如，无针鲁尔接头、三通旋塞阀)

应核实所有必需的透视设备都功能正常。建立锁骨下静脉通路时很少需要透视，但在置入导管或其他装置(如，起搏器、除颤器和腔静脉滤器)时必须透视。

备皮 — 建立锁骨下静脉通路时可广泛备皮，包括颈部和乳头线以上胸部，以便操作者在初始穿刺部位失败后尝试在同侧其他穿刺点(如，颈静脉)插管。预计穿刺困难时可对双侧颈胸部皮肤备皮。

定位 — 建立锁骨下静脉通路时，医生应该将病床或操作台调到合适的高度。操作者的位置取决于使用哪种静脉插管技术。采用锁骨下入路时，我们优选站在患者肩部旁。采用锁骨上入路时可立于床头。

与颈静脉不同，头低脚高仰卧位(Trendelenburg)不会显著改变锁骨下静脉直径，但该体位可能有助于预防空气栓塞。大多数患者可以安全地采用仰卧位或Trendelenburg位。但危重和肥胖患者可能会发生呼吸功能损害，需要密切监测。在不得已的情况下，经锁骨上入路的直立位和俯卧位锁骨下静脉插管也取得了成功。某些患者可能需要控制气道的麻醉才能安全置入中心静脉导管和其他装置。

许多解剖学研究显示，锁骨下静脉与锁骨的位置关系会随头、手臂和肩的位置变化而改变。抬肩可以使静脉和锁骨的交点向内侧移动，并缩短两者的重叠长度。因此，为方便锁骨下静脉置管，我们将患者手臂放于身体两侧(内收)，并将肩膀置于中立位或较低的位置，以便增大锁骨下静脉与锁骨下表面的接触面积，从而显露可靠的标志。患者肩部处于中立位以下5cm处时的重叠程度似乎最大；必要时可在肩胛骨间放置一个小沙包或毛巾卷来协助患者达成该体位。然而，一项小型试验显示没有必要后缩肩部。Trendelenburg体位会使肩膀自然向头侧方向移动，此时可由床旁助手轻柔地将患者手臂向尾侧牵拉。一项小型临床试验发现，向尾侧牵拉手臂可使插管更加顺利。

● 经锁骨下入路建立锁骨下静脉通路时，后缩肩部可以减少三角肌的突出程度，有助于进针，还能使静脉更靠近锁骨，形成更可靠的标志。一项小型试验显示，外展手臂时的导管位置不当发生率显著降低。应避免过度向后缩肩膀，因为这会缩短静脉的前后径，使血管变扁。有人推荐将头转向插管侧，其依据是解剖学研究以及一项儿科研究，后者发现该体位可减少导管位置不正；但成人患者试验显示这种体位无效。

锁骨下静脉插管的中点入路是最常见的。将针插入到锁骨中点下方2至3cm处。将针向前对准胸骨上凹槽，保持针与地面平行。

● 经锁骨上入路建立锁骨下静脉通路时，胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘是一个重要标志。将头转向穿刺部位对侧可减少穿刺通路的阻碍。

锁骨上入路可随时进入锁骨下静脉。针入点位于胸锁乳突肌后1厘米，锁骨上1厘米。确保针的角度比冠状面下方10至15度（即针尖向上）。沿着对侧乳头下方的轨迹推进锁骨内侧后面。

锁骨下静脉穿刺部位的选择

右利手操作者常优选右侧锁骨下入路。右侧肺尖位置较低且没有胸导管，因此右锁骨下解剖结构在理论上有并发症风险较小的优势。但相比左侧通路，右锁骨下静脉的置管位置不正和血管损伤发生率更高。需立即建立心脏通路(如，经静脉临时起搏器置入或肺动脉导管置入)时可能要优选左侧通路，因为导丝和导管更容易从该侧进入上腔静脉和右心。

患者存在严重单侧肺部疾病时，我们会在患肺同侧穿刺，以免呼吸功能在发生操作相关气胸时受损。

若患者曾接受过锁骨下静脉或颈内静脉置管或有上肢深静脉血栓形成史，则应在尝试建立锁骨下静脉通路前考虑以超声来评估静脉是否通畅性。

锁骨下静脉插管

锁骨下静脉穿刺时一般使用大孔径穿刺针和解剖定位法，有3种解剖入路可供选择。穿刺后按顺序完成锁骨下静脉导管置入。

静脉穿刺 — 虽然超声引导下锁骨下静脉穿刺已有报道，但标准方法仍为解剖定位法。

超声引导在建立锁骨下静脉通路中的作用 — 颈内静脉和股静脉穿刺常使用和推荐的是超声引导。上方锁骨和肋骨的声影可掩盖下方血管结构，增大超声引导下穿刺在建立锁骨下通路中的技术难度。不过锁骨下静脉穿刺的锁骨上和锁骨下入路中都已有实时超声引导的报道。2015年的一篇系统评价分析了10项随机试验，发现超声引导下锁骨下置管的总体并发症发生率低于解剖定位法(OR 0.53，95%CI 0.41-0.69)，但成功率无差异。超声引导下静脉穿刺的原则详见其他专题。

穿刺技术 — 锁骨下静脉通常采用导引针穿刺。微穿刺工具包或探针有时可能有用，但没有颈内静脉置管常用。套管针(套在导管中的针)在锁骨下静脉通路的建立中较少使用。单纯误穿动脉是静脉穿刺中最常见的并发症之一，但在血管扩张前及时发现则通常并无大碍。在扩张血管前必须确认穿刺针是位于静脉内。中心静脉置管操作存在学习曲线。经验丰富的操作者成功率较高且并发症较少。无论操作者的经验是否丰富，导引针穿刺次数越多，并发症发生率就越高，2次穿刺失败后的并发症发生率显著增高。如果已尝试了2次，则应将针彻底拔出、重新评估体表标志，并考虑选择新的穿刺部位或求助于经验更丰富的医生。

导引针 — 用18G导引针穿刺锁骨下静脉的步骤如下：

●必须始终在同一直线上进针和退针。进针后侧向移动会划破血管，应加以避免。改变穿刺针的方向之前，应先将针退回至皮肤表面。

●静脉回血可能会突然进入导引针内，应做好心理准备，在回血时将手稳定在原位，以免穿刺导引针离开静脉。

●进针过程中常见未抽出回血。此时可在持续施加负压的同时缓慢退针。在初始进针中，可能有多达1/3的病例都没有彻底穿破顺应性较好的静脉，因此或许只有在退针过程中才能察觉静脉穿刺成功。穿刺成功后立刻稳定针栓并小心地移去注射器，以防导引针离开血管。

●在各操作间隙里盖住针栓，打开针栓的操作应患者呼气时进行，以免空气在锁骨下静脉置管过程中进入静脉。鼓励患者发出哼声或做Valsalva动作来增加中心静脉压。

微穿刺针 — 长3.5cm的小口径(21-22G)微穿刺针或探测用探针虽然在颈内静脉定位中更为常用，但可能也有助于定位锁骨下静脉。这种技术可以最大程度地减少意外动脉穿刺的损伤。但在采用锁骨下入路时，标准微穿刺针的长度有时不足以到达锁骨下静脉。使用微穿刺针来辅助导引针置入的方法如下：

●如上文所述大孔径针穿刺一样，插入微穿刺针并以注射器施加负压；此时所需的回抽量较大(10mL注射器需抽吸2-3mL)。稳定通畅的血液回流证实探针位于静脉腔内。

●进入静脉后即退回微穿刺针，注意其到达静脉所需的角度和深度。也可移去注射器而将微穿刺针留在原位，以固定血管并引导导引针穿刺静脉。对注射器施以负压并沿微穿刺针先前的方向或紧靠留在原位的微穿刺针将导引针推至静脉内。

套管针 — 套管针技术是采用套有18G塑料导管的20G穿刺针。相比锁骨下入路，该技术在锁骨上入路中更为常用。在置入导丝前测压检查确认穿刺针是否进入静脉时，套管针技术可以提供稳定的静脉通路，这是可能是该技术一个优势。一项随机试验在右侧锁骨下入路插管中比较了传统导引针技术与套管针技术，结果显示导引针的并发症发生率更低，且首次穿刺成功率和总体成功率都更高。套管针穿刺深静脉的技术见其他专题。

锁骨下静脉入路

锁骨下入路 — 锁骨下入路有3个穿刺点。锁骨中点入路最为常用。

●采用锁骨中点入路时，穿刺针从锁骨中点(在锁骨拐点外侧1-2cm)下方2-3cm处刺入，针尖指向胸骨上切迹后方。

●外侧针穿刺点(锁骨中线外侧)利用较细的锁骨前凸来达到更接近皮肤的冠状入路穿刺，若插管针可进入血管则该入路的安全性更高。

●内侧穿刺点位于锁骨的内1/3。针头指向头侧的胸骨上切迹，在大静脉的大汇合处穿入血管。该法的缺点是需在较粗的内侧锁骨下方以较大角度进针，并需穿过包括肋锁韧带在内的中间软组织。

穿刺针穿透皮肤后，可能首先会碰到锁骨。注意不要将针刺入骨膜，因为骨栓会堵塞针孔。应该轻柔缓慢地将针向深部插入至锁骨下侧。针应在冠状面上与锁骨保持平行，以使其能顺利地在锁骨下方通过，尽量减小穿刺入胸膜的风险。当针经过锁骨中1/3和内1/3连接处下方时，应该就会进入静脉。如果首次穿刺不成功，则应在随后的尝试中让进针方向更偏向头侧。一家大型创伤中心在一项观察性研究中评估了经锁骨下入路中最常见的错误。评估86例患者静脉插管的录像带之后，最常见的错误包括：对解剖标志的识别不恰当或不充分、刺入部位不恰当、穿刺太浅，以及针穿过锁骨骨膜。

锁骨上入路 — 锁骨上入路是在锁骨下静脉与颈内静脉连接处附近穿刺锁骨下静脉。胸锁乳突肌锁骨头止点是该入路的穿刺标记。锁骨下静脉位于皮下1-1.5cm处，微穿刺针很容易到达。针应该在胸锁乳突肌后方1cm和锁骨头侧1cm处刺入。针尖与冠状面成10-15度，并位于均分锁骨和胸锁乳突肌间夹角的部位。针沿指向对侧乳头下方的轨迹在侧锁骨后方向静脉汇合处推进。

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