乔布斯胰腺癌可以治愈（让乔布斯丧命的）

“这都是命!”从1979年复旦大学附属肿瘤医院(以下简称“复旦肿瘤医院”)创立胰腺外科以来，这是拿手术刀的专家们听到的、患者对胰腺癌转移复发的“最科学解释”。

创立胰腺外科以来，这是拿手术刀的专家们听到的、患者对胰腺癌转移复发的“最科学解释”。资料图 阎彤 摄

有的胰腺癌患者因为没钱医治，手术后不进行任何化疗、放疗，却坚强地活了下来，3年后提着一篮鸡蛋来医院看望大夫，把医生都吓了一跳;有的患者财力雄厚，不惜一切代价做了全套治疗，却在术后3个月发生转移、6个月出现腹水、9个月去世。

过去，即便在大多数外科大夫眼里，这种情况也只能用“这就是命”来解释;如今，经过数十年的病例研究、基于数十万的病例分析和治疗创新，复旦肿瘤医院胰腺外科团队已经可以对这种被称作“癌王”的疾病，作出科学解释并提供最科学、稳妥的治疗方案。

过去3年里，这支由我国著名胰腺外科专家倪泉兴领衔、复旦肿瘤医院胰腺外科主任虞先濬带领的青年医生团队在《外科学年鉴》(AnnalsofSurgery)上发表了3篇相关学术论文、改写胰腺癌治疗的全球标准。《外科学年鉴》创刊150多年来，只发表过两篇中国专家论文的杂志，自此对中国的胰腺癌诊疗水平刮目相看。杂志主编、美国麻省总医院外科主任KeithD.Lillemoe称，这支中国团队解决了胰腺癌治疗领域的很多“窘境”。

数据不说假话，上海市卫健委申康医院管理中心的数据显示，复旦肿瘤医院2017年胰腺恶性肿瘤手术平均住院时间为15.59天，术前等待时间为2.71天，均为上海市属医院中的“最短”，均次医疗费用比上海平均水平低1万元。同时，这家医院创设的胰腺癌诊治“上海方案”将患者术后中位生存期延长了近40%，在世界上居于引领性地位。

外科顶级学科的困境：胰腺癌患者“活不长”

虞先濬至今仍记得，自己在38岁那年被胰腺癌领域“元老级人物”倪泉兴“抱”上复旦肿瘤医院胰腺外科主任位子时的情形。当时，这个年轻的主任受到了一些质疑，他顶着压力向倪泉兴请教胰腺外科领域当时存在的瓶颈问题。

“老爷子，根本问题到底是什么？”虞先濬问。

“(患者)活不长。”倪泉兴回答这个问题时的表情，用“耷拉着脸”来形容一点也不为过。

胰腺外科是外科手术领域里的顶级学科，胰腺位于人体内的最深处、器官又小，在普外科领域，流传着一种说法：一个医生只要能开胰头癌，那么他一定是一名正高级职称的主任医生了。

胰腺癌被称为“癌王”，它最主要的可怕之处就在于——患者活不长。癌症患者的圈子里，流传着这样一个有关胰腺癌的传说：10个胰腺癌患者9个都会死，剩下那个是医生看错了，得的不是胰腺癌。医生圈子里，专治胰腺癌的外科大夫也会受到同行的调侃：手上功夫再溜也没用，救不活几个患者。

患者的长期生存问题，涉及手术安全性、手术根治性、手术有效性、手术新理念新策略等多个方面，但在胰腺癌手术面前，这一个个问题对患者和医生来说都是一道道坎儿。

胰腺癌手术风险大，有的患者甚至可能在术中死亡;手术根治困难，胰腺太小，胰腺癌病灶容易清理不干净;手术有效性差，术后患者到底能获益多少，讲不清楚;最后，数十年来，对于这个小小部位的小肿瘤，没有多少创新型治疗策略，医生也处于迷茫、探索阶段。

接盘8年多来，虞先濬的主要工作，就将上述难题个个击破，来达到提高患者长期生存率的目标。

如今，在上述问题得以“拨开云雾”之时，导师倪泉兴定了一个小目标：不要总是听说中国人到外国某某诊疗中心去看癌症，我们要让外国的胰腺癌患者都慕名到上海来看病。

这不是一句“大话”，复旦肿瘤医院胰腺外科拿出的“上海方案”已经达到了引领国际的水准。

是不是所有胰腺癌都要开刀？

如果说，胰腺外科团队拿出的“胰肠吻合”“创新型锐性清扫”方法等只是手术技术领域的小发明、小创造，那么他们在胰腺癌不同人群甄别领域的贡献，则具有“里程碑式”的意义。

先说胰肠吻合。胰腺癌根治手术风险高，其中胰肠吻合后发生的胰瘘是最常见、最致命的并发症。多年来，国际上术后胰瘘的发生率一直高居15%左右，得不到有效解决。对此，团队创新发明“乳头状残端封闭型”胰肠吻合新方法。新办法将术后胰瘘率从目前国际平均水平的15%下降至9.6%，已在全国20多家三甲医院推广应用。

团队创新的锐性揭破清扫法，不仅清扫淋巴结更彻底，还能明显减少术中出血，并使手术时间缩短近50%;团队还发明了一系列淋巴清扫新型手术器械，获5项国家实用新型专利。

除了这些手术“小创新”，胰腺外科团队还研究解决了目前临床上对CA19-9指标胰腺癌患者的甄别难题。

简单来说，并不是每一个胰腺癌患者都需要手术。但这一点，过去医学界的认识并不统一。这也正是为什么有的患者不化疗、放疗反而活得久，有的患者动了手术，做了全套治疗依旧没有“得救”的最根本原因。

CA19-9是胰腺癌最常用、最重要的血清肿瘤标志物，但其存在局限性。CA19-9指标奇高，并不代表患者术后预后会很差;相反，CA19-9指标“阴性”的胰腺癌患者，反而有可能预后很糟糕。

通过大量的案例研究，科室医师团队发现“CEA /CA125 /CA19-9(-)”的“假阴性”患者预后很差。他们提出了有可能会得罪同行的新论述——假阴性情况下，手术需谨慎。通俗来讲，就是“不要先开刀”，而应该“先化疗试试”。

虞先濬告诉记者，CA19-9相关指标全套查下来，费用不过百元，单查一项约20元，是一个必查指标。但此前，很多医生对这种指标所指示出来的诊疗方法并不了解，“很多人开完刀，发现指标怎么还不下来。这时患者已经‘上错花轿嫁错郎’了。”

此外，团队还发现“CEA /CA125 /CA19-9≥1000U/mL”的“三阳性”患者，术后很快转移复发，中位生存期仅为5.4个月，手术也“不获益”。

上述两项研究成果分别发表在《外科学年鉴》和《国际癌症杂志》(InternationalJournalofCancer)上。美国麻省总医院外科主任KeithD.Lillemoe教授评价认为，该研究解决了目前临床上面对CA19-9指标正常的胰腺癌患者无法判断其生物学行为和预后的“窘境”。

“上海版”胰腺癌分期系统改良国际指南

《外科学年鉴》这本全球公认的“外科圣经”，如今已经发表了肿瘤医院胰腺团队的3篇重要研究成果。但这个团队的研究，远没有停步的意思。

团队在实际临床中发现，美国癌症联合委员会(AJCC)最新的第八版胰腺癌分期存在缺陷，相同分期下的不同患者生存时间存在巨大差异，导致分期不准确，无法作为有效的预后预测工具。团队基于胰腺癌增殖和淋巴转移特性提出了“上海复旦版胰腺癌分期系统”，解决了上述问题，研究结果再次发表在《外科学年鉴》杂志上，被AJCC执笔委员会赞誉为下一步新版胰腺癌国际分期修订的必要应用成果。

乔布斯是罹患胰腺癌去世的，他所患的胰腺神经内分泌肿瘤属于特殊的胰腺恶性肿瘤，其生物学特性不同于胰腺癌。针对这种疾病，AJCC和欧洲神经内分泌肿瘤协会(ENETS)推出的分期指南，大部分直接沿用了胰腺癌的标准，但结果自相矛盾，缺乏临床指导作用。

虞先濬带领团队从45856例美国胰腺癌病例和复旦肿瘤医院自有的3166例案例中筛选研究发现，胰腺神经内分泌肿瘤增殖生长的“新特性”，证实对预后的影响排序应该为：胰外侵犯>淋巴转移>肿瘤大小。而在以往，国际指南认为，胰腺癌不论肿瘤大小，只要发生淋巴转移，就不再具有手术切除的必要了。团队基于上述研究，建立了胰腺神经内分泌肿瘤的改良国际分期系统，成果发表在国际著名肿瘤学杂志《临床肿瘤学》(JournalofClinicalOncology)上，这是目前我国已发表的胰腺肿瘤临床研究最高影响因子的论文，且成果已经被国际指南采纳应用。

据悉，胰腺癌目前在美国的发病率为十万分之十六，在中国的发病率为十万分之七，上海发病率为十万分之十五。2018年，受中国抗癌协会委托，虞先濬牵头执笔编写了《胰腺癌综合诊治指南(2018版)》，该指南已在全国推广，并在多家海外杂志上进行介绍。

“很多人腰酸背痛，只想到看骨科;上腹部不舒服，只想到做肠镜、胃镜;眼睛发黄，只想到去查肝脏。其实，这些情况都应该拍张CT，看看胰腺。”虞先濬提醒公众，胰腺疾病须引起足够多的重视。

延伸阅读：

中国科学家研发新一代HPV疫苗 有望预防99％宫颈癌

中国科研人员近日在对抗宫颈癌方面取得重大进展。他们研发的新一代宫颈癌疫苗有望抵御所有可致癌的高危型人乳头瘤病毒。人乳头瘤病毒（以下简称HPV）主要通过性接触传播。目前已经鉴定出的HPV型别超过200种，分为高危型和低危型。其中至少有18种高危型HPV是与99％的宫颈癌的发生相关。

宫颈癌是严重威胁女性健康，仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤。目前，由美国药企研制，已上市的九价宫颈癌疫苗，保护范围最广，可预防七种高危型和两种低危型HPV的感染，即大约90％的宫颈癌的发生。

然而，目前尚不清楚使用类似疫苗进行广泛免疫，是否会引起其他与癌症相关的病毒感染率增加，即导致其余10％的宫颈癌发生。因此，研发保护范围更广的宫颈癌疫苗十分必要。

现有的第一代和第二代宫颈癌疫苗，均使用类似于HPV天然病毒颗粒的“类病毒颗粒”作为疫苗抗原。类病毒颗粒就是去除病毒遗传物质之后剩余物质重新进行装配，结构上仍具有原病毒特征，但无复制和感染能力。类病毒颗粒能使人产生针对该病毒的免疫应答，从而产生抗体使人对该病毒的侵蚀具有很好的防御能力。

一种HPV类病毒颗粒只能预防一种HPV型别。如果按照传统方法，为提高预防效果，覆盖更多的病毒种类，就需要持续增加颗粒的种类数量。

但如果用这种“一对一”的方法去制造可以预防十几种病毒的疫苗，将会造成疫苗接种剂量大，增加潜在的副反应，比如摄入过多的蛋白和佐剂，会造成接种者注射部位疼痛，红肿，以及发热，还会提高疫苗制造的复杂性和生产成本。

福建厦门大学的夏宁邵教授团队经过六年的研究，取得关键技术突破，研发出一种高效的疫苗，能用较少的类病毒颗粒种类保护更多的HPV病毒型别。

他们根据遗传关系，将20种与癌症相关的HPV型别（包括18种高危型和两种低危型）划分为七组，并发现亲缘关系较近的HPV型别在结构上拥有共同的骨架和不同的外在细节形貌特征。

夏宁邵认为HPV类病毒颗粒和天然病毒颗粒在外形上都可比作一个“球体”。而“球体”表面的纹路、线条、凸起、凹陷等，称为“环区”。不同型别的HPV外在形貌虽然在大体上相似，但在细节上的凸起、线条却有明显的不同。

夏宁邵说：“正是由于这些环区的不同，导致了每个病毒型别刺激人产生的抗体不能预防其他病毒型别的感染。”

于是，研究团队利用新兴的结构疫苗学方法设计了一种复杂的“嵌合类病毒颗粒”。它上面集成了三种型别HPV病毒颗粒（HPV33，HPV58和HPV52）的“环”特征，使之前一个类病毒颗粒只能模拟一种HPV型别的形貌，变成了一个类病毒颗粒能够模拟三种HPV型别的形貌，即一个新“球体”具有此前三个“球体”的特征。

这也意味着，一种HPV类病毒颗粒具有同时保护三种HPV病毒型别的功能。

果然，之后在小鼠和猴子的测试中，研究人员发现“嵌合类病毒颗粒”所提供的免疫效果，与过去“一对一”方法叠加三种类病毒样颗粒所产生的效果相当。

他们又用同样的方法，成功地在另外四组HPV型别上制作了四个“嵌合类病毒颗粒”。

“我们的研究为开发新一代HPV疫苗开辟了道路。它表明，只需要七种嵌合类病毒颗粒就有可能实现预防二十种HPV型别导致的宫颈癌。”夏宁邵说。

这项研究成果已于近日发表在国际权威期刊《自然·通讯》上。

期刊的审稿人认为这是“一项了不起的成就”，因为这种新疫苗在增加可预防病毒型别的同时，减少了疫苗抗原所需的类病毒颗粒的种类，因此不会增加生产成本和难度，并减少副作用的产生。他们在给研究团队的回复邮件中表示，“相信这种新型疫苗会走向临床。”

中国目前引进的宫颈癌疫苗有三种，分别是二价、四价和九价。其中九价疫苗最昂贵，每支接种价格为1298元人民币，三支总价约为3894元。

夏宁邵表示，新型疫苗将适用于9至45岁的女性，其生产成本不会高。

夏宁邵长期从事宫颈癌疫苗的研究。他的团队研制了即将在国内上市的首个国产第一代宫颈癌疫苗。第二代国产九价疫苗也于2017年获得临床试验批准。

据世界卫生组织2018年统计数据，世界上每年宫颈癌新发病例约有57万例，死亡病例约31.1万例。中国每年约有10.6万新发病例，并有约4.8万例死亡病例。

近年来，HPV疫苗接种在中国得到了推广，并且政府已向数千万农村妇女免费提供宫颈癌检查。

来源：北晚新视觉综合 中国青年报 新华网

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