飞机错误代码（飞行安全12345678）

(张旭/制图)

在可控飞行撞地（CFIT）项目研究启动会上，笔者和大家谈了自己对飞行安全的一些思索，即飞行安全“12345678”。具体来说，就是树立一个理念、守住两个包线、规避三种差错、活用四条金律、警惕五大态度、用好六大工具、遏制七大风险和精读八本专书。

树立一个理念：安全第一

对于民航人尤其是飞行员来说，“安全第一”是经常用到的词。飞行员一旦驾机升空，就会和人、机、环、管等打交道，要从众多因素中找出一条确保飞行安全、提高航班效率的路子。真正做到安全第一，关键是敢用、善用风险管控这样的安全策略工具。我们知道，“风险=可能性×严重性”。例如，空中相撞、可控飞行撞地、飞行失控和跑道侵入等产生的后果相当严重，谁都无法承受其发生之痛。因此，我们要将关注的重点放在减小其发生的可能性上。当执飞一个航班、酝酿一个决策、处置一次特情时，应该从众多因素中甄别出制约运行、危及安全的主要因素，评估其发生的可能性和严重性。一旦风险不可承受，就应该另作打算。在众多选择方案中，安全所占比重必须最高。

守住两个包线：飞机性能、法规体系

民航飞行员的职责内涵是“安全飞行 经济运行”。“安全飞行”的重要性不言而喻，而“经济运行”就是节省成本。为了实现这个目标，每次飞行都要将自己牢牢控制在飞机性能和法规体系双重保护圈的中心位置。在飞机性能中心区域运行，飞机各系统、各重要部件工作的可靠性最高，发生故障的可能性最小，而且导航程序设计的运行保护空间最大，进退自如。在法规体系框架内运行，能尽可能地减少人为责任导致的飞行事故和其他不安全事件，规避许多事后被追责的风险。

我们知道，《中华人民共和国刑法》有一条是专门针对航空人员的，即“航空人员违反规章制度，致使发生重大飞行事故，造成严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役；造成飞机坠毁或者人员死亡的，处3年以上7年以下有期徒刑”。可见，首先是飞行员违反规章制度；其次是发生重大飞行事故，造成严重后果；最后是违反规章制度与发生重大飞行事故有必然的因果关系。如果没有违反规章制度，此条法律就不适用。因此，学法规、知法规、守法规，是对自己、家庭、旅客、事业负责的前提和基础。中国民航规章体系相对完整齐全，涉及航空安全的规章达93部。笔者认为，将这93部规章都读完并不现实，但有一个学习捷径——熟读航空公司运行手册。因为这本手册将局方相关规章以公司运行政策、标准和程序的形式体现出来，而且得到了局方的正式批准。可以说，飞行机组遵守航空公司运行手册要求，就相当于遵守了局方所要求的最基本的规章标准。

规避三种差错：飞错高度、调错频率、选错进离港程序

民航安全信息系统统计发现，飞错高度、调错频率、选错进离港程序3项占比较高。飞错高度会造成两机相撞；调错无线电通信频率会导致通信中断；而选错进离港程序，尤其是在繁忙机场，轻则扰乱空中秩序，重则导致飞机连环相撞。这3种差错有相似之处：与人的因素有关，涉及机组资源管理，没有什么技术含量，每一种都可以剑指飞行作风不严谨、有违标准操作程序……那么，如何规避？

飞错飞行高度主要缘自公制与英制的换算。飞行员与管制员用的是公制高度（米），而飞行员与飞机用的是英制高度（英尺）。对飞行员来说，每天飞行不知要进行多少次这样的换算，经年累月，难免出现误听误调现象。在我国民航没有完全改变这种高度“度量衡”方式之前，飞行员只能采用一些管理差错的工具或“土办法”来规避飞错高度的风险。每一次调整高度，都宜进行3组“交叉检查”以规避飞错高度的风险：管制员与飞行员进行指令复诵与证实，操纵飞行员与监控飞行员进行标准喊话，操纵飞行员与飞机使用“米制”“英制”换算表。尽管烦琐，但在未来一段时间内，我们不得不如此为之。

防止调错频率，一是将第二部甚高频通信设备设置在121.500兆赫，声音不能太小，以保证空地紧急呼叫畅通无阻。二是管制员要会用、善用选择呼叫。三是清楚强制报告点、交接点，主动联系管制员。四是设置频率要严格遵循规定的程序。

防止选错进离港程序要落实“三对照”，即根据放行指令、进离场图、导航显示器上显示的数据库程序完成对照核实。操纵飞行员和监控飞行员进行交叉检查，防止误选。

活用四条金律：操纵，导航和通信；任何时候都要合理使用自动化；任何时候都要知晓飞行方式信号牌(FMA）；如发现非预期情况，采取措施

这是空客公司推荐的飞行员金科玉律，其目的是综合考虑飞行机组与自动化系统的互动以及机组资源管理原则，以预防事故或事件的发生，并提高飞行效率。这在空客机组训练手册（FCTM）的“操纵原理”一节中有详尽的论述。笔者认为，大道相通，其他飞行员也可以本着“他山之石，可以攻玉”的态度借鉴一下。

警惕五大态度：侥幸、反权威、冲动、逞能、顺从

这5种心理态度属于人之常情，但如果在某些方面个性太强，飞行员就可能折翅蓝天。在这五种态度中，侥幸和反权威对飞行安全危害最大。前者会导致飞行员看不到或不愿看到风险，做事潦草、敷衍应付，一旦遇事，往往惊慌失措，漏洞百出；后者在飞行上的表现则是视规章如草芥，随意违背规章标准和制度规定，这是“三违”（违规、违章和违纪）现象屡禁不止的主要心理诱因。其他3种心理态度也属负面范畴，应做好自身的诊断和预防。

用好六大工具：标准程序、标准喊话、检查单、交叉检查、飞行简令、指令复诵与证实

通过与保证飞行安全比较好的功勋飞行员、金质奖章获得者等沟通交流，笔者发现，他们在飞行过程中会自觉不自觉地使用管理差错的六大工具。为什么要将“标准程序”放在第一位？科学管理之父泰勒认为，在科学管理的情况下，要想用科学知识代替个人经验，一项很重要的措施就是实行工具标准化、操作标准化、劳动动作标准化、劳动环境标准化等标准化管理。只有实行标准化管理，才能让工人使用更有效的工具，采用更有效的工作方法，从而实现提高劳动生产率的目的。民航飞行员的操作更需要标准程序：一是按标准程序操作，按操纵飞行员和监控飞行员岗位进行动作分工与配合，任何国籍的飞行员都可以一起无缝完成飞行任务，不论事先是否认识；二是可以很明显地发现操作错误；三是可以清晰地发现飞行偏差；四是操作最省心、最有效。所以，一位资深管理者说，他可以暂时允许飞行员对某些理论、原理或系统知识不懂，但不允许其违反标准操作程序，不允许其省略标准操作程序所要求的动作和步骤。从某种角度来讲，飞得安全与否关键在于这六大工具使用得如何。

遏制七大风险：CFIT、空中相撞、空中失控、跑道安全、失火冒烟、系统失效、遭遇湍流

这七大风险是航空安全管理的重中之重。从数据统计来看，笔者认为，CFIT风险在持续增大。要遏制这一趋势，必须根据运行阶段特点遵守各相关安全高度的要求。民航局航空安全办公室凭借飞行品质监控大数据，组织飞行、航务和安全方面的专家，研究编写了“可控飞行撞地风险警示及预防”课件，突出“案例 理论 措施”，自9月起以管理局为单位对辖区内所有运输航空飞行员进行安全培训，年底前将实现全覆盖。

精读八本专书：《飞行机组操作手册》《标准操作程序》《飞行机组训练手册》《最低设备清单》《快速检查单》《运行手册》《机组资源管理》《民用航空器飞行事故汇编》

前面7本书笔者已经在不同的场合提到过，这次要向大家重点推荐《民用航空器飞行事故汇编》。这套书自1949年第一起事故开始，按事实情况、分析、结论和安全建议的逻辑关系编写。俗话说，读史可以明智。而读这本书，相信飞行员会更加慎始慎终慎独。（刘清贵，作者系机长、民航局特聘专家、交通运输部专家委员会委员）