重大疾病保险拒赔条款（不属于保单约定的）

据小编不完全统计，十个人中至少有八个人都购买了保险，理财亦或是健康险等，保险产品成为我们的消费品之一，今天小编就来聊一聊关于重大疾病保险拒赔条款?接下来我们就一起去研究一下吧!

重大疾病保险拒赔条款

据小编不完全统计，十个人中至少有八个人都购买了保险，理财亦或是健康险等，保险产品成为我们的消费品之一。

人身保险作为社会民生保障重要一环，合理的理赔申请受保护与否直接关乎民众切身利益，亦影响保险行业良性发展。许多人在购买保险后，后因病住院，按照保单找保险公司索赔后，却被以不属于保单约定的重大疾病为由拒绝索赔。小编充满疑问，保单约定的重大疾病是不是仅限于保单明确约定的病种？重大疾病该如何诠释，什么样的病才属于重大疾病？

案情介绍

左先生13年前在朋友的推荐下购买了康宁终身保险，保险期限为终身，左先生每年都按时缴纳保费，期间身体未出现过任何症状。去年十一月份，左先生身体不适，去医院检查，被诊断为心律失常—阵发性房室结内折返性心动过速，并住院手术。出院后左先生按照理赔程序向保险公司理赔，并将住院治疗的相关病例、缴费凭证及其他资料一并提交给了保险公司。2020年12月17日，保险公司向左先生出具了一份拒绝给付保险金通知书，保险公司以左先生此次治疗进行的冠状动脉介入EPT RFCA术不属于保险合同约定的重大疾病，认为此次事故不在保险责任范围内，拒绝给付保险金。后左先生向法院起诉。

法院裁决

法院认为，该条款首先将保险范围约定为心脏病（心肌梗塞），然后通过注释又将心脏病（心肌梗塞）限定为指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，并约定了三个必须诊断条件，即对前述心脏病定义先缩小至心肌梗塞，后通过约定诊断条件将心肌梗塞的认定范围进一步缩小，减轻了保险公司的责任。该条款包含专业医学知识，极易对投保人造成误导作用，属于歧义条款，保险公司负有对该条款进行全面、具体、明确说明的义务，传投保人对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定∶"订立保险合同采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的保险单，应当际格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容……。未做提示或明确说明的该条款不产生效力"，第三十条规定∶"采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者收益人，对合同条款有争议的，应当按照通常理解于以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释"，以及《中华人民共和国合同法》第四十一条规定∶"对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释"，本案中不能仅限定于保险公司对该"心脏病（心肌梗塞）"的解释，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，左先生所患疾病属于重大疾病，符合保险合同约定的保险金给付条件。判决保险公司按保险合同约定向左先生支付重大疾病保险金。

小编分析

保单仅是对重大疾病的笼统概括，不能完全囊括所有属于重大疾病的病种。人的身体机能各异，临床表现也不一，医学都无法完全统计可能存在的疾病，保险公司为何能够限定病种，减轻自己的责任。就本案而言，小编认为保险公司推卸自己责任的动机明显，保险公司利用自己的优势地位，将推卸自己的责任。在现实中。不乏这一家保险公司这样，很多被保险人都被这样的理由而失去了理应得到的保险金。

首先，保险合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是保险公司方事先拟制的格式合同，作为提供格式条款方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，信守最大诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责、限责条款，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。

按康宁定期保险条款规定，条款23条“重大疾病或手术”释义之外的事项保险公司不承担保险责任。该条款属免责条款，保险公司未就该免责条款履行明确说明或作特别解释的义务，虽然有投保人签字的投保须知上要求投保人了解责任免除条款，但其仍是保险公司方提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而保险公司也没有证据证明投保人在投保单上签名时，保险公司的业务员确实已就投保单中相关文件的相关内容向投保人作了解释、告知，而且，保险条款列举的重大疾病的病症条件是一般人难以理解的，而保险公司的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向投保人进行释明。因此该免责条款不具有效力。

其次，保险公司将保险范围约定为心脏病（心肌梗塞），然后在合同后面的注释中又将心脏病（心肌梗塞）限定为指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，即仅指心肌梗塞，并约定三个必须的诊断条件。即通过后面的注释而对前述的心脏病之定义进行了人为的范围缩小，将心脏病的范围缩小至心肌梗塞，并通过约定诊断条件将心肌梗塞的认定范围进一步缩小。这对于缺乏医学专业知识的投保人来说，极易产生误导作用，且很容易在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。

最后，重大疾病不是具体的病种，所以其不是医学上的专门术语，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大。因此，通常理解的重大疾病是指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。由于其内涵或外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了10种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据保险法第31条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、保险公司保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。且《康宁定期保险》中对于心脏病（心肌梗塞）的认定和释义逐步地缩小了保险公司的赔偿责任范围，减轻了保险公司的责任，属于隐性免责条款，该条款包含专业的医学知识，极易对投保人造成误导作用。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于左先生的解释。由于保险合同的缔约特点、保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面客观存在着严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。

保险合同作为社会民生保障的重要一环，很多时候只是为了心理保障，并非是为了得到赔偿金。保险合同今后将成为每个人的消费品，它不仅能够提供心里保障，而且能够在万一发生保险事故后减轻家庭负担！保险公司不可过分限制保险责任，推卸保险责任，应承担起大众对其的信任！本案旨在规范保险人及其业务员的诚信询问及审慎核保行为，以及理赔决定后的延续行为，积极引导保险人诚信拓展保险业务，切实尽到人身保险合同的民生保障之宗旨，防止保险人违背保险宗旨、恶意兜揽类似保险产品之不良风气，推动人身保险产品的诚信、规范经营，树立行业规则。